Kemikalierisker i yrkeslivet har sedan länge hanterats med hjälp av gränsvärden och Sverige har varit ett föregångsland. Vi har lagstadgade gränsvärden och en jämförelse, gjord för 10 år sedan, angav att de svenska gränsvärdena i genomsnitt var lägst i världen.
Låga gränsvärden ger bra skydd mot kemiska hälsoeffekter men garanterar inte totalt skydd. En uppenbar begränsning är att de fokuserar på enskilda kemikalier. Samverkanseffekter kommer i skymundan. Med samverkanseffekter menas här att två eller flera kemiska ämnen inte bara adderar sina hälsoeffekter utan ytterligare förstärker varandras effekt, så kallad synergi. Speciellt när det gäller cancerframkallande och hormonstörande ämnen är situationen oroande.
Otaliga djurförsök visar att carcinogener (kemikalier som kan ge cancer) samverkar på ett potent sätt. Små doser av två ämnen ger i kombination, men inte separat, tumörer (det vill säga 0+0=1). Man brukar förklara detta med att tumörer utvecklas i flerstegsprocesser och att samverkansämnen har förmågan att bidra med varsitt steg. Exponeringarna behöver inte ske samtidigt. Nyföddhetsperioden kan till exempel vara en känslig fas för exponeringar som ökar riskerna i vuxenlivet. Kunskapsläget, som också stöds av jämförande (epidemiologiska) befolkningsstudier, kan tolkas som att samverkanseffekter på cancerutvecklingen inte är ovanliga.
I en orienterande pilotstudie har två av oss (JH och US) gått igenom nästan alla dödsfall (220 fall) som under de senaste 10–15 åren klassats som yrkescancerfall i AFA:s försäkringssystem. Klassningen har gjorts enligt de riktlinjer som genom åren utvecklats för att skilja ut den fraktion av tumörer som beror på yrkesexponering. Det kan vara värt att framhålla att en liten del av alla tumörer som drabbar svenskar ses som yrkesskada. Av de cirka 50.000 personer som får cancer varje år brukar endast ett 20-tal godkännas av AFA som arbetsrelaterade. Vi vet inte hur många som anmäls utan att godkännas. Men det finns beräkningar från EU, som inte är baserade på försäkringsjuridiska bedömningar, om att mer än 95.000 personer per år dör av yrkesrelaterad cancer inom EU.
För att klassa en tumör som yrkesskada krävs en tydlig exponering för en kemikalie som är allmänt accepterad som cancerframkallande. Det finns listor på sådana carcinogener. Men trots att det räcker med ”en” faktor fanns uppgifter om två eller fler exponeringar i den avlidnes yrkeshistoria i 36 procent av fallen, och som vi bedömer kan ha bidragit till tumöruppkomsten. Exempel är dieselavgaser, kromsvetsrök, radioaktiv strålning, radon, bensen, sot med mera. Men inte nog med detta, 66 procent av personerna hade rökt. Rökning är som alla vet en allmänt accepterad cancerframkallande livsstilsfaktor som kan ge cancer i en mängd organ. Rökning har visats samverka med, eller kan antas samverka med, de flesta ”yrkescarcinogener”.
Om vi räknar samman dem som hade två eller fler ”yrkesfaktorer” med dem som hade rökt, eller hade fler yrkesfaktorer och dessutom rökt, blir siffran 80 procent. Det vill säga, i fyra av fem yrkesrelaterade cancerfall fanns data som talar för att samverkanseffekter kan ha spelat roll. Klassningssystemets struktur anger att 80 procent snarare är en underskattning än en överskattning av den verkliga siffran.
Belyser vår studie ett nytillkommet problem? Yrkescancer är känt sedan 1700-talet och vårt svar är att samverkanseffekter sannolikt alltid har funnits. Vid de höga exponeringsnivåer som gällde förr i tiden var det få som intresserade sig för dem. Det viktiga är att i dagsläget kan de vara centrala för de risker som återstår. Vi utesluter inte heller att de ökat om jobbytena blivit fler på senare år. Men detta återstår i så fall att visa.
Vår studie har svagheter, men vi vill ändå göra resultaten kända då de kan ge snabb vinst. Vi har tre kommentarer med den inriktningen.
1). Vi vill se en diskussion om hur samverkanseffekter kan tas in i framtida bedömningar av cancerfall. Dagens riktlinjer betonar de etablerade yrkescarcinogenerna, som var för sig visats ge cancer. Fokuserandet på ”en” faktor kan göra att man missar fall där två eller flera faktorer samverkat, faktorer som var för sig ter sig harmlösa.
2). Om samhället har en nollvision för yrkesrelaterad cancer bör man satsa på forskning som hittar de farliga kombinationerna. I somras publicerade den välkända tidskriften Nature en artikel med tesen att regelsystemet för kemikaliehantering dragit in tänkandet kring kemikalierisker i alltför snäva banor. Riskbedömare tänker en carcinogen i taget, och även forskningsråden verkar tänka alltför snävt. Med dagens arsenal av ny forskningsmetodik finns nya möjligheter att peka ut de farliga samverkanseffekterna. Lovande är att WHO:s cancerforskningsinstitut (International Agency for Research on Cancer) nu koordinerar ett internationellt epidemiologiskt projekt (”Synergy”) som är inriktat på att undersöka kombinationseffekter av yrkescarcinogener. Här har svenska forskningsråd en förebild. En av oss (PG) deltar, men resultat beräknas komma först 2011.
Lovande är också att miljödepartementet lyfte frågan på EU:s miljöministerråd den 22 december. Miljöministrarna beslöt då att ge EU-kommissionen i uppdrag att se över i vilken utsträckning befintlig EU-lagstiftning kan hantera kombinationseffekter, till exempel när man gör riskbedömningar av kemikalier och sätter gränsvärden. Kommissionen kan ge rekommendationer om vilka ändringar i lagstiftningen som behövs. I uppdraget framhålls också behovet av policyåtgärder, forskning och riskbedömningsmetoder. Man uppmuntrar kommissionen och medlemsländerna att trappa upp forskningen samt kartläggningen av existerande data. Sammantaget bör detta ge förbättringar på sikt, och våra siffror speglar det potentiella behovet.
3). Forskning och lagstiftning tar tid; kan man göra någonting praktiskt redan nu? Ja, vi tror det. Vid vår genomgång såg vi många fall där personer haft det ena skitiga jobbet efter det andra och på så sätt dragit på sig alltför många carcinogenexponeringar. Ett vanligt scenario är att personer först blivit exponerade för asbest och sedan haft andra riskfyllda jobb. Många har dessutom rökt. Visserligen är nyanvändning av asbest förbjuden, men beräkningar anger att nya asbesttumörer kommer att drabba människor i ytterligare 40 år. En möjlighet är att den som har blivit asbestexponerad tidigare i livet kan klara sig länge, eller aldrig ens hinna få cancer, om han/hon undviker andra carcinogener.
Ulla Stenius
universitetslektor, Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet
Per Gustavsson
professor, Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet
Johan Högberg
professor, Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet