DN Debatt

”Åklagaren har allvarligt skadat vår barnsjukvård”

Barnläkaren Hugo Lagercrantz: Konsekvenserna av häktningen blir att alla hopplösa fall måste behandlas och att intensivvårdsavdelningarna blir fullständigt blockerade.

Kammaråklagaren Elisabeth Brandt har gjort stor skada med sin häktningsorder och bör ställas till svars. Det aktuella fallet med den häktade barnnarkosläkaren kommer att leda till att vi måste fortsätta behandlingen även av de mest hopplösa fallen och intensivvårdsavdelningarna blir därmed helt blockerade. Om ett barn har en fullständigt skadad hjärnbark anser jag att det är rimligt att avsluta den livsuppehållande behandlingen innan det blir för sent att göra det.

Problemet är att vi saknar riktlinjer. Det beror på att Socialstyrelsen inte har någon kännedom om barnintensivvården. Vi står därför inför en utveckling med blockerade avdelningar och med allt fler anhöriga som drar läkare inför domstol och åklagare som utfärdar häktningsorder. Det skriver Hugo Lagercrantz, professor och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus.

En läkare häktas för att ha tagit livet av ett hjärnskadat spädbarn. Utan att gå in på detaljerna väcker detta uppmärksammade fall den fundamentala frågan om hur vi som läkare skall behandla patienter med så svåra hjärnskador att man inte kan räkna med att de kommer att vakna upp till ett liv med normalt medvetande. Den medicinskt tekniska utvecklingen leder till att vi kommer att få allt fler av dessa fall, inte minst extremt för tidigt födda barn, som nu kan räddas från den 22:a fosterveckan – samma vecka som abortgränsen.

Juristerna anser att vi som läkare till varje pris måste upprätthålla livet och att allt avbrytande av livsuppehållande behandling i princip kan betraktas som mord. I praktiken har dock många läkare avslutat exempelvis livsuppehållande respiratorbehandling om barnet är svårt hjärnskadat och bedöms exempelvis bli totalförlamat och med ytterst begränsad förmåga att kommunicera med omvärlden.

Det aktuella fallet med häktningen av barnnarkosläkaren kommer att leda till att vi måste fortsätta med behandling även av de mest hopplösa fallen, och intensivvårdsavdelningarna kommer att bli fullständigt blockerade.

Problemet är att vi saknar riktlinjer. Socialstyrelsen har inte presenterat några direktiv. Inte heller Statens medicin­etiska råd (SMER) har kommit med några rekommendationer. Det torde delvis bero på att de ansvariga på Socialstyrelsen och SMER har alltför lite kontakt med verkligheten på barnintensivvårdsavdelningarna. Det finns exempelvis ingen barnläkare som är verksam inom dessa myndigheter.

Man kan jämföra med Storbritannien där man tillsatt en kommitté med landets främsta experter i barnmedicin, etik och juridik som presenterat ett mycket läsvärt dokument om handläggning av extremt för tidigt födda barn (www.nuffieldbioethics.org). Man fastslår att man inte alls skall vara aktiv när det gäller barn födda i vecka 22. När det gäller barn födda i 23:e till 24:e veckan måste föräldrarna vara med och bestämma om man skall fortsätta behandlingen. Även när det gäller lite mognare barn måste man väga barnets lidande mot barnets rätt att få leva. Man talar om möjligheten av borttagande (withdrawal) och undanhållande (withholding) av behandling såsom respiratorvård. Däremot accepteras inte aktiv eutanasi.

Ett problem är definitionen av mänskligt liv. Det var enklare förr när det definierades som upphörd hjärtverksamhet. Även hjärndödsbegreppet är relativt väl definierat. Men vi har numera många patienter som inte är hjärndöda men ändå så svårt hjärnskadade att om de överlever kommer de att vara mer eller mindre mentalt frånvarande och kanske också lida svårt av multi­handikapp. Det gäller särskilt spädbarn, hos vilka hjärndödsbegreppet ofta inte är tillämpligt.

Socialstyrelsen och SMER måste på allvar ta sig an dessa frågor. En möjlighet är att i stället för att tala om biologiskt liv försöka definiera vad som är mänskligt liv eller när människan har ett medvetande – en själ. Det mänskliga medvetandet förutsätter inte bara att man är varse om sin kropp, sitt jag och omgivningen, utan också att man ”kan tänka på det som har varit eller det som kommer att bli”, som filosofen Henri Bergson uttryckte det. Det högre mänskliga medvetandet innebär att man kan kommunicera med sina medmänniskor, för barnets del i första hand med mamman. Från drygt två års ålder kan det börja förstå vem spegelbilden av sig självföreställer. Och från fyra års ålder börjar barnet kunna sätta sig in i hur andra tänker. Förmågan att behandla symboler och det episodiska minnet är också viktigt för medvetandet.

Ett barn som saknar eller har en fullständigt skadad hjärnbark kommer aldrig att kunna tillägna sig dessa funktioner, även om de kan uttrycka emotioner, som är lokaliserade djupare ner i hjärnan. De kommer inte heller att kunna kommunicera adekvat med vare sig tal eller teckenspråk, de kommer att sakna episodiska minnen och förmåga att tänka framåt.

Om man bedömer att barnet med största sannolikhet kommer att drabbas på detta sätt, så anser jag att det är rimligt att avsluta livsuppehållande behandling innan det blir för sent.

Vi måste alltså få riktlinjer från Socialstyrelsen och SMER hur vi skall gå till väga när det gäller dessa intrikata fall. De bör formuleras av en kommitté med landets ledande experter som i Storbritannien. På grundval av dessa rekommendationer måste sedan Socialstyrelsen gå ut med föreskrifter.

I och med att den myndighet som för närvarande handlägger felaktigheter i vården – Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) – försvinner, riskerar vi att missnöjda patienter eller deras anhöriga drar allt fler läkare inför domstol och åklagare utfärdar häktningsorder, som i det aktuella fallet.

Om inte klarare riktlinjer införs när det gäller möjligheter att avbryta meningslös behandling, så finns det risk för att läkare hoppar av från intensivvårdsarbete. I samband med den aktuella händelsen hör jag yngre uppskrämda kolleger tala om den möjligheten. Kammaråklagaren Elisabeth Brandt har gjort stor skada med sin häktningsorder och dramatiska polisingripande och bör ställas till svars.

HUGO LAGERCRANTZ