DN Debatt

”Akutvården måste klara också sköra åldringar”

Växande behov. Många äldre åker in och ut på akutavdelningarna utan att få den helhetsbedömning de behöver med sina komplexa behov. För många leder det till en ond cirkel av lidande. Befolkningen åldras och det är hög tid att anpassa akutvården också efter de äldres behov, skriver nio läkare och forskare.

Många äldre och sköra personer far illa i akut sjukhusvård. Det är hög tid gå från ord till handling och anpassa den akuta vården till äldres behov.

Svensk akutsjukvård är dåligt anpassad till de äldre, ofta sköra, patienternas vårdbehov. Ofta kan de inte tala för sig, och de har komplexa behov. Därför blir de förlorare.

Många sköra äldre åker ut och in på akutmottagningar utan att få den helhetsbedömning som krävs. Akutmottagningarna är ofta så hårt belastade att arbetet måste inriktas på livräddande insatser, samtidigt som sjukhusens vårdavdelningar bedriver alltmer högspecialiserad vård med allt kortare vårdtider.

För den som har en skör hälsa kan bristerna i akutvården leda till en ond cirkel med trycksår, fallskador, närings- och vätskeproblem och förvirringstillstånd. Det är problem som orsakar ytterligare onödigt lidande, längre vårdtider och ökade kostnader för samhället. Risken är också stor för att den äldre får permanent nedsatt funktionsförmåga och blir beroende av vård och omsorg på ett sätt som hade kunnat undvikas.

Vi har deltagit i ett projekt vid Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) som har granskat den samlade forskningen på området. Rapporten beskriver ett arbetssätt som på svenska har kallats ”strukturerat omhändertagande av äldre” (på engelska ”Comprehensive Geriatric Assessment”). Arbetssättet innebär att ett team med olika yrkeskompetenser – läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster – tillsammans bedömer den sköra äldre patientens samlade behov och ansvarar för att planera och genomföra vårdinsatserna.

SBU:s granskning visar att metoden leder till bättre funktionsförmåga och ökade möjligheter för den äldre att bo kvar i sitt eget hem efter vårdtiden på sjukhus. Genom att inte bara värdera det medicinska tillståndet, utan också funktionella, sociala och psykologiska aspekter, anpassas insatserna bättre till den enskilde personens behov. I Sverige har metoden använts framför allt på geriatriska kliniker.

Det är nu hög tid att på bredare front anpassa omhändertagande av sköra äldre inom den akuta vården. Redan 2006 påpekade Socialstyrelsen att omhändertagandet av äldre patienter på svenska akutmottagningar är undermåligt på grund av brister i både kompetens och rutiner. Problem med bemanning, överbeläggningar, fler sköra äldre och fler patienter som söker för lindrigare åkommor leder till långa väntetider för de äldre på akutmottagningarna.

De flesta landsting har i dag en regel om att vistelsetiden på akuten inte får överstiga fyra timmar, ett mål som dock inget landsting lyckas leva upp till. Socialstyrelsens mätning 2012 visar att 15–44 procent av alla besök överskrider fyra timmar, och skillnaderna mellan sjukhusen är stora, vilket leder till en ojämlik vård. Vid en av landets största akutmottagningar med mer än 80.000 besök per år uppfylldes fyratimmarsmålet endast för hälften av patienterna över 75 år och fler än 1.000 patienter över 75 år vistades mer än åtta timmar på akutmottagningen. Detta anser vi vara ett uttryck för allvarliga brister i omhändertagande och ett brott mot såväl medicinska som etiska principer.

Även om flera akutmottagningar har uppmärksammat problemet och provat olika åtgärder för att anpassa vården till de äldres behov återstår mycket att göra. Oftast har förändringarna genomförts av eldsjälar, och alltför sällan har effekterna av åtgärderna studerats på ett systematiskt sätt.

Ett första steg för att råda bot på läget är att införa metoder och arbetssätt som bygger på ett vetenskapligt kunskapsunderlag. På detta sätt kan onödigt lidande och onödiga kostnader undvikas.

Även om det vetenskapliga underlaget har begränsningar och få studier har gjorts inom svensk sjukvård så finns det skäl att anta att ett ”strukturerat omhändertagande av äldre” förbättrar livskvaliteten och reducerar kostnaderna. Det är nu angeläget att modellen prövas inom svensk akutsjukvård och att resultaten utvärderas.

Samtidigt måste styrsystemen förändras så att samarbete mellan kommunal vård, primärvård och sjukhusvård gynnas. I dag försvåras sådan samverkan av ett ”stuprörstänkande”, där varje aktör värnar om sin egen organisation och budget. Det får inte spela någon roll var i vårdkedjan som de ekonomiska effekterna av investeringar och insatser blir synliga. Huvudsaken för den enskilde patienten är att en tjänst blir utförd och att resultatet blir bra – inte vem som utför tjänsten.

Forskning om vård och omsorg av sköra äldre är gravt eftersatt vilket gör att det fortfarande finns stora kunskapsluckor inom området. Men även om många kunskapsluckor kvarstår anser vi att det redan i dag finns skäl att överväga ett införande av ”strukturerat omhändertagande av äldre” där detta inte redan är gjort. Parallellt med detta måste samverkan mellan olika vårdaktörer utvecklas så att akutsjukvårdens resurser helst inte alls behöver utnyttjas. Sammantaget har dessa åtgärder möjligheter att avsevärt förbättra vården av sköra äldre där inte bara patienterna utan även närstående och samhället i stort kan bli vinnare.

År 2030 kommer var fjärde person i Sverige att vara 65 år eller äldre. Detta ställer stora krav på vårdens kunskap om åldrandet och åldrandets sjukdomar, i synnerhet när det gäller ”sköra” äldre, som på grund av kraftigt nedsatt funktion har små marginaler där minsta åkomma kan leda till att hela livssituationen ställs på ända.

Ur etisk synpunkt är det oacceptabelt att de sköra äldre patienterna ska stå tillbaka jämfört med andra patientgrupper som ”hörs mer”. God och evidensbaserad vård måste även gälla för sköra äldre.

 

Ingressen har justerats. I en tidigare version stod ”medicinsk bedömning”. Det är ändrat till ”helhetsbedömning”.