Barnläkaren är åtalad för dråp. Bevisläget är komplicerat. Men vad säger straffrätten i ett fall som detta? Enligt min bestämda mening säger den att åklagaren har fel.
Straffansvaret i vården utgår från medicinsk vetenskap. Det måste det göra, eftersom det måste följa den successivt ökade kunskapen om hur sjukdomar behandlas och förebyggs. I vården gäller att uppgiften är att bota, om det inte går att bota ska man lindra, om man inte kan lindra ska man trösta.
Det är ingen vårdetisk princip att man där ska upprätthålla liv så länge det går. Tvärtom kan detta vara oetiskt – ja t.o.m. brottsligt, som när en beslutskapabel, obotligt sjuk person bestämt avböjer alla vårdinsatser men sådana ändå sätts in eller fortsätts (det kan utgöra allt från misshandel till ofredande). Uppgiften att bota innebär ju, när det handlar om svårt sjuka patienter, i sig en uppgift att hålla vid liv. Men om bot inte är möjlig och sjukdomen är dödlig, då dör patienten. Det är naturligt och inte ett resultat av misslyckad vård.
När en person i livets absoluta slutskede har svåra plågor – fysiska eller mentala – ska vården ge smärtlindring även om det medför att döden kommer något tidigare än den annars skulle ha gjort. Det sker regelmässigt i den palliativa vården av cancersjuka med smärtor.
Förklaringen rent straffrättsligt är att man tillämpar en ansvarsfrihetsgrund, byggande på vårdetiken som beskriven ovan, med vilken man kommer förbi det uppsåtliga dödande som annars skulle ha ansetts föreligga (med straffrättens definition av uppsåt, som inte kräver en avsikt utan bara ett risktagande där effekten accepteras). Denna ansvarsfrihetsgrund är inte beskriven i lagtext men sedan länge vedertagen, förklarad i lagförarbeten och i litteraturen och inte ifrågasatt. I själva verket behövs den ansvarsfrihetsgrunden för att förklara att läkare alls får behandla sina patienter så att smärta uppstår.
Om situationen är den att en patient tagits ur respirator eller annan livsuppehållande behandling avbrutits, efter att detta bedömts och beslutats på ett vårdetiskt riktigt sätt, faller åtgärder för hindra smärta/kramper särskilt tydligt inom denna ansvarsfrihetsgrund. Då är det klart att patienten kommer att dö inom kort, och det enda vårdetiska kravet är då att säkra att inga smärtor och ingen ångest drabbar patienten. Detta sker regelmässigt genom att man ger morfin, ibland även sövande/kramplösande medel, som också regelmässigt gör att döendet inte blir lika utdraget som det annars skulle ha blivit.
Om det i något av dessa typer av situationer ges onödigt mycket av något sådant medel – blir det då uppsåtligt dödande?
Nej, det menar jag definitivt att det inte blir. Att då anse ansvarsfrihetsgrunden bortfallen är inte motiverat. Ansvarsfriheten är kopplad till den medicinska bedömningen att det nu gäller att hindra smärta, oavsett vad det innebär för dödstidpunkten. Det motivet finns också om det ges en för hög dos. Att döden påskyndas är något man ser som underordnat, och det gäller vare sig dosen är den rätta eller för hög – också på tok för hög. Vad som kan göra att ett brott föreligger är om den för höga dosen skadar patienten i den meningen att den ger smärta, andnöd eller dylikt. Då blir det om feldoseringen är uppsåtlig ett misshandelsbrott, annars vållande till kroppsskada.
Men om en alldeles för hög dos ges för att de anhöriga ska slippa lida längre? Eller för att läkaren inte orkar se det utdragna förloppet? Det är säkert omöjligt att begära att man i vården ska klara att hålla de anhörigas känslor helt ifrån sig. Sina egna bör man naturligtvis kunna behärska, och det lär också vara en nödvändighet för att man i längden ska klara att arbeta med de svårast sjuka patienterna. Men att i ett brottmålsförfarande kunna visa att just sådana känslor tagit överhanden och föranlett en kraftigare smärtlindringsinsats än nödvändigt lär vara mycket svårt. Jag menar att det inte heller är relevant, så länge man kan konstatera att patienten efter en riktig bedömning inte längre skulle få livsuppehållande behandling, att smärtlindring skolat ges och har getts och att detta inte orsakat patienten plågor.
Men ska en kraftig överdosering då inte alls ge några följder för den som gjort ett misstag? Jo, det finns ju ett disciplinärt ansvarssystem inom vården, och en feldosering kan mycket väl motivera en disciplinpåföljd. Vad som också är angeläget, men som tycks ske alltför sällan, är att man i samband med att misstag upptäcks undersöker om det finns organisatoriska eller andra faktorer som medför risk för misstag av denna typ – och att man eliminerar dem.
Men är det då inte rätt att åtala? Visar inte åtalet att dessa frågor behöver klargöras? Visst skulle väl ett prejudikat vara intressant? Även om priset för ett klart rättsläge är att en enskild läkare som har det tunga ansvaret för de svårast sjuka barnen ska uthärda en i flera år utdragen brottmålsprocess?
Bevisläget må vara ovisst. Men med den inställning som jag menar redan finns klarlagd i svensk straffrätt, spelar det i en situation som den det här gäller ingen roll om man kan bevisa att läkaren har injicerat narkosläkemedel i en alltför hög dos. Inte ens om det skulle anses bevisat att hon förstod och till och med hoppades att barnets dödskamp skulle bli kortare genom den.
Detta åtal borde ha kunnat undvikas.
MADELEINE LEIJONHUFVUD
Professor em i straffrätt