Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt bokmärka artiklar.

Hej !
Mitt DN Ämnen jag följer Sparade artiklar Kundservice Logga ut
DN Debatt

”Att hitta mångbesökarna är nyckeln till effektivare vård”

Foto: Erik G Svensson

Samordningen brister. Multisjuka, kroniskt sjuka och andra patienter med stort vårdbehov står för en stor del av vårdkonsumtionen. Genom bättre samordning och tidigare identifiering av dessa patienter kan resurserna i sjukvården fördelas effektivare och leda till en bättre vård för alla, skriver styrelsemedlemmar i Forum för välfärd.

En av välfärdens verkliga utmaningar gäller bristen på samverkan mellan olika aktörer inom sjukvården.

Richard Cook, Sveriges förste professor i patientsäkerhet, har liknat det svenska hälso- och sjukvårdssystemet vid en arkipelag av isolerade öar utan fungerande dockningsstationer. Patienter tvingas paddla mellan öarna, vissa kan göra det av egen kraft, andra måste få hjälp. När de väl kommer fram visar det sig att de kommit till fel ö och blir ivägskickade till nästa.

Människor med komplexa behov, multisjuka äldre och patienter med kroniska sjukdomar, behöver ofta vård och omsorg av många olika vårdgivare. Men, det saknas i regel incitament och inom sjukvårdssystemet förenliga arbetssätt för att vårdgivare ska ta ansvar för det samlade vårdbehovet.

Genomgripande reformer som vårdval i primärvården, har förbättrat tillgängligheten för patienter i svensk hälso- och sjukvård. Specialiseringen av sjukvården har gått snabbt och medfört många framsteg. Baksidan av detta är att sjukvården blivit alltmer fragmenterad.

Det är också väl känt att en liten del av patienterna står för en stor andel av sjukvårdskonsumtionen på våra akutsjukhus. Enligt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom Stockholms läns landsting (SLL) står till exempel 10 procent av befolkningen för cirka 79 procent av de totala sjukvårdskostnaderna inom somatiskt specialistvård, psykiatri, primärvård och geriatrik. Ännu mer anmärkningsvärt är att 1 procent av SLL:s befolkning står för hela 33 procent av landstingets totala sjukvårdkostnad. Dessa patienter har genomgående flera olika kroniska diagnoser.

Vår analys inom Forum för välfärd visar att detta gäller även inom primärvården: Vårdkonsumtionsdata för primärvården i Södertälje kommun visar att 10 procent av patienterna står för 50 procent av den konsumerade primärvården. Gruppen av patienter som hade minst sju primärvårdsbesök under 2013 – patienter som allmänläkarna identifierade som ”mångbesökare” – hade mellan 14 och 20 besök årligen.

På flera platser i världen har mycket lyckosamma förändringar genomförts av delar eller hela sjukvårdssystem för att integrera vården bättre med utgångspunkt från patienternas behov, inte minst mångkonsumenterna.

Vad kan vi då göra i Sverige för att skynda på utvecklingen mot ett mer modernt och integrerat sjukvårdssystem där patienten står tydligare i fokus?

För att kunna besvara denna fråga genomförde vi inom Forum för Välfärd under hösten 2014 en pilotstudie i Södertälje i samarbete med läkare vid Södertälje sjukhus och Scania Hälsocenter, Aleris Vårdcentral Nykvarn, Capio Lina Hage Vårdcentral och Luna Vårdcentral, det vill säga med såväl offentliga som privata vårdgivare.

Vi lät de deltagande vårdcentralerna identifiera 30 patienter som under 2013 besökt primärvården sju eller fler gånger. Dessa personer erbjöds ett besök på sin vårdcentral, där de under en timme fick träffa ett multidisciplinärt team bestående av den ansvarige allmänläkaren tillsammans med en specialist i geriatrik från smärtkliniken på Södertälje sjukhus och en observatör med medicinsk bakgrund från Forum för Välfärd.

Med hjälp av analyserna, teambesöken och efterföljande utvärdering och workshops sökte vi svar på fyra huvudfrågor:

1. Vad karaktäriserar de vanligaste patientgrupperna bland mångbesökare i primärvården?

2. Vilken är den mest fördelaktiga vårdformen för respektive patientgrupp?

3. Hur kan primärvård och sjukhusvård samarbeta för att förbättra kontinuiteten för de här patienterna?

4. Hur kan ersättningsmodeller riggas för att dessa samarbeten i större utsträckning ska kunna äga rum i praktiken?

Våra analyser visar att en stor del av patienterna inte fått den vård och bedömning som de varit i behov av. En av orsakerna var brister i samordningen mellan sjukhusbaserad specialistvård och primärvård. Det handlar också om brister i kommunikation och samverkan på grund av att remisser avslagits eller inte skickats trots patientens behov av kompletterande medicinsk bedömning samt brister i bedömning och behandling på grund av ofullständig diagnostik och provtagning. Vårt arbete visade också att mångbesökarna, som oftast betraktas och hanteras som en grupp, kunde delas in i ungefär lika stora fyra grupper:

• Patienter med en kronisk sjukdom

• Patienter med två eller flera kroniska sjukdomar, exempelvis kol och diabetes

• Patienter med icke kroniska övergående sjukdomar, exempelvis infektioner

• Patienter som ännu saknar tydlig medicinsk diagnos, men som vänder sig till sjukvården för hjälp.

Det nära samarbetet mellan primärvården och sjukhusets specialistvård som vi skapade i Forum för Välfärds pilotprojekt resulterade i ett värdefullt kunskapsutbyte mellan de olika specialistläkarna. Patienterna värdesatte teambesöken och den utökade besökstiden på en timme samt möjligheten att få tillgång till en fördjupad bedömning.

Pilotstudien i Södertälje visade också att det inte är enkelt att åstadkomma ett integrerat arbetssätt även om viljan finns. Läkare och sjuksköterskor som arbetar under olika huvudmän har svårt att samverka kring patienter. Olika journalsystem, och hur information i dag får föras över mellan dessa, försvårar dessutom samverkan. Ersättning kan inte alltid ges för teambesök eller multidisciplinära åtgärder, även om det bedöms vara nödvändigt och över tid leder till en lägre total resursåtgång.

Det behövs krafttag för att skapa en bättre integrerad vård i Sverige. Viktiga förutsättningar som regelverk och incitament motverkar i dag en ytterligare samordning inom sjukvården. Vi rekommenderar att:

• Primärvårdens mångbesökare identifieras och segmenteras genom att utveckla och använda metoder/algoritmer för att tidigt hitta patienter som i dag och i framtiden riskerar att konsumera en hög andel primärvård.

• Förståelsen och arbetssätten fördjupas med syfte att snabbare och bättre identifiera vilka mångbesökarna är och vilka behov de har, medicinska såväl som icke-medicinska.

• En automatiserad second opinion-funktion införs för patienter med hög vårdkonsumtion.

• Ersättningssystemen justeras så att dessa stödjer ett mer flexibelt arbetssätt som bland annat främjar samarbete mellan primärvård och somatisk och psykiatrisk specialistvård. Ersättningssystemet bör i de här fallen säkerställa att samtliga vårdgivare blir ersatta med samma belopp som de hade fått för motsvarande vårdinsats i offentlig regi.

Vi kan inte längre låta ett centralt utformat system, som är uppbyggt och påbyggt under generationer, bestämma hur vi som patienter och medborgare ska behandlas inom sjukvården, utan vi måste i Sverige förflytta fokus till patienten och förändra systemet utifrån detta perspektiv.

Dagens artikelförfattare

Ledamöter i styrelsen för Forum för välfärd:

Carl Bennet, ordförande, Getinge 

Börje Ekholm, vd, Patricia Industries

Anders Hamsten, rektor, Karolinska institutet

Chris Heister, landshövding, Stockholms län

Eva Nordmark, ordförande, TCO

Anna Omstedt Lindgren, vd, MedUniverse

Håkan Sörman, vd, Sveriges Kommuner och Landsting

Magnus Tyreman, senior partner, McKinsey & Co.

Peter Wallenberg jr, ordförande, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse

Läs mer. Fler debattartiklar på DN Debatt

• ”Svenska livsmedel ska gynnas i upphandlingar”. I den nya nationella livsmedelsstrategin ska högre krav ställas på djurskydd och miljöhänsyn, skrev civilminister Ardalan Shekarabi (S) och LRF:s ordförande Helena Jonsson den 28 juni.

• ”Valkampanjerna missar mål trots mer pengar än tidigare”.  En förklaring är avståndet mellan den ”offentliga” ­valdebatten och ­väljarnas verklighetsuppfattning, skrev två forskare den 27 juni.

• ”Skrota LVU och låt barnets bästa prägla den nya lagen”. Vården ska inte kunna upphöra om det strider mot barnets bästa, skrev ­regeringens särskilda utredare Håkan Ceder den 26 juni.

• Läs fler debattinlägg på DN:s debattsida

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.