Rehabilitering till arbete är en av de viktigaste institutionerna i det svenska samhällsbygget. Att få människor att bli förvärvsverksamma igen är lika betydelsefullt för landet i dess helhet som för den enskilda individen. Tyvärr är det inte så att rehabiliteringsverksamheten i Sverige är lyckosam. Tvärtom. Orsaken är att en rad systemfel vidlåder densamma, som visar sig på alla de verksamhetsområden som vi representerar. Vi skall här nämna sex sådana systemfel. Vi är övertygade om att det finns fler.

Det mest centrala systemfelet är att av de individer som behöver rehabiliteringsåtgärder för att kunna återkomma i arbetslivet är det endast cirka 20 procent som får tillgång till en sådan åtgärd. 80 procent får således inte den behövda åtgärden och de flesta av dessa blir sannolikt efter någon tid av passivitet förtidspensionärer (får sjukersättning).

Bristen på genomförda rehabiliteringsåtgärder gäller såväl icke medicinska arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som arbetsåtergångsinriktade medicinska rehabiliteringsåtgärder. I vissa länder är tillgången till en rehabiliteringsåtgärd en legal rättighet, såsom i exempelvis Tyskland. Även om möjlighet till överprövning i denna fråga inte finns i Sverige framkommer det i förarbetena mycket tydligt att om behov av rehabilitering finns skall detta behov tillgodoses innan fråga kan uppkomma om förtidspension (eller motsvarande).

Det största systemfelet är att man inte tillämpar den lagstiftning som finns. Rättssäkerheten sätts ur spel.
Ett annat systemfel är att det tar för lång tid innan den eventuella rehabiliteringsåtgärden kommer till stånd, något som verifieras av forskning på området.

Därmed ökar risken kraftigt för att rehabiliteringsåtgärden inte får avsedd effekt. Det framstår då som att de rehabiliteringsåtgärder som Försäkringskassan erbjuder inte är effektiva vad gäller återkomst till arbete.

De långa handläggningstiderna har diskuterats i många sammanhang och de har stor betydelse. Försäkringskassans personal är hårt pressad av de uppgifter de har ansvar för, nämligen att utbetala försäkringsförmåner till människor som har rätt till sådana och att verka för samordning mellan rehabiliteringsaktörer. Vilken handläggare kan bedriva någon vettig rehabilitering, om man har 100-300 ärenden i sin rehabiliteringshög?

Det är dock ett "gammalt" systemfel att Försäkringskassans ansvar för försäkringsärenden är så nära kopplat till kassans samordningsansvar i rehabiliteringsärenden. Kassan bör erhålla goda förutsättningar att fånga upp personer för rehabilitering. Detta kräver bra urvalsinstrument, något som inte finns i dag.

Så är exempelvis kassans köp av rehabiliteringstjänster väldigt slumpartat. Det behövs en kraftfull omorganisering på rehabiliteringsområdet.

Ett sätt kan vara att rehabiliteringshandläggare vid kassan kan få arbeta som "verkliga rehabiliterare", exempelvis som personliga ombud, case manager eller coacher.

Forskning har visat att utvecklade former för samverkan mellan de olika offentliga rehabiliteringsaktörerna förbättrar effekterna av rehabiliteringsåtgärderna och underlättar arbetsåtergång.

Men de ansvariga myndigheterna klarar inte av att samverka på ett effektivt sätt. Detta är ett viktigt systemfel. Olika samverkansförsök har sett dagens ljus men inte lyckats på grund av att de grundläggande strukturer som förhindrar samverkan aldrig har undanröjts.

Så länge olika rehabiliteringsaktörer var för sig har hand om frågor som berör rehabilitering, frågor som måste lösas utifrån ett helhetsperspektiv för att vara framgångsrika, så länge olika myndigheter styrs av lagar med olika rehabiliteringsmål och så länge myndigheterna tilldelas resurser som är åtskilda från de andra myndigheternas, kommer samverkan aldrig att fungera.

Det finns evidensbaserade studier som visar att när rehabiliteringsaktörerna samverkar med systematiserade flerpartssamtal i rehabiliteringsgrupp detta ger bättre resultat än traditionell samverkan.

I all rehabiliteringsverksamhet behöver man en systemsyn som baseras på ett helhetsperspektiv. Många rehabiliteringsprogram bygger inte på en sådan helhetssyn. Lagstiftning och rättstillämpning bidrar till problemet. 7-stegsmodellen är ett konkret exempel på att helhetssynen i stor utsträckning omöjliggörs. Forskning visar att renodlingstanken i denna modell motverkar materiell rättssäkerhet och materiell rättvisa. Det "goda" beslutet går aldrig att uppnå. Lagstiftningen måste förändras och 7-stegsmodellen försvinna.

Det finns studier som gör gällande att arbetslivsinriktad rehabilitering inte ger några resultat i arbetsåtergång. Detta torde bero på att det finns ett systemfel i hur klienter väljs ut för arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd. Att det är svårt att göra detta urval är fullt begripligt. Men forskning visar att man enligt särskilda kontorsrutiner på Försäkringskassan väljer ut de svåraste fallen till arbetslivsinriktad rehabilitering, vilket medför att åtgärden blir utan effekt.

Forskning visar också att "fördjupad utredning", vilken registreras som rehabiliteringsåtgärd, används för andra syften än rehabilitering, såsom att ge underlag för förtidspensionering (beviljande av sjukersättning).

Det finns specialiserade enheter som har särskild kompetens att göra urvalsbedömningar. Dessa används emellertid för litet. Det borde vara obligatoriskt att göra en specialistbedömning för att få en bättre uppfattning om vilka effekterna av rehabiliteringen skulle bli i det enskilda fallet.

Slutligen vill vi som ett systemfel anföra att hårdbantningen av specialistsjukvården och minskade resurser till medicinsk behandling/rehabilitering på specialistnivå ger avsevärda effekter på långtidssjukskrivning och förtidspensionering i och med att det blir så absurt långa väntetider för olika nödvändiga specialistbedömningar i de medicinska utredningarna. En förändring är nödvändig.

Om man kom till rätta med de nu nämnda systemfelen skulle den svenska rehabiliteringsverksamheten se helt annorlunda ut. Det är nödvändigt att se helheten, annars varseblir man inte de effekter som ett ingrepp på ett område kan medföra på ett annat. En rad förändringar måste således till för att en förbättring på rehabiliteringsområdet skall kunna åstadkommas.

Centrum för rehabiliteringsforskning (CRF) genom
Alf Bergroth
Professor i rehabiliteringsvetenskap
Mittuniversitetet
Jan Ekholm
Professor emeritus i rehabiliteringsmedicin
Karolinska institutet
Sven-Uno Marnetoft
Med doktor i rehabiliteringsvetenskap
Mittuniversitetet
Kristina Schüldt Ekholm
Docent i rehabiliteringsmedicin
Karolinska institutet
John Selander
Med doktor i rehabiliteringsvetenskap
Mittuniversitet
Lotta Vahlne Westerhäll
Professor i offentlig rätt
Handelshögskolan, Göteborgs universitet