En huvudpunkt i Johan Cullbergs kritik är att en person med schizofreni inte är i stånd att genomföra en logistiskt krävande handling med uthållighet – brott eller inte – Breivik kan därför inte ha en psykossjukdom. Förutom att detta är en oförskämd nedvärdering av personer med schizofreni i allmänhet är det också fel teoretiskt och kliniskt (jag har träffat sådana personer inom den rättspsykiatriska vården), skriver specialisten på rättspsykiatri, professor Sten Levander, i en replik.
Johan Cullberg underkänner (DN Debatt 7/12), i högt tonläge, den rättspsykiatriska undersökningen av Breivik. Han saknar själv rättspsykiatrisk kompetens, diagnostisk såväl som med avseende på vård av svårt sjuka sådana patienter, och han har en personlig syn på schizofreni som inte delas av vetenskapssamhället. Han ställer emellertid viktiga frågor vars belysande kräver deltagande från många olika discipliner, inte minst jurister, sociologer och praktiska (handlings-) filosofer. Psykiatrin kommer alltför ofta in som ”underdog” i sådana sammanhang och disciplinens status blir inte bättre av illa underbyggda attacker inifrån.
Cullbergs inlägg speglar att han inte känner till förutsättningarna för rättspsykiatriska undersökningar. Han anklagar de sakkunniga för fantasilöshet – men det är precis det de ska vara för att rättssäkerheten ska kunna garanteras. Från andra sammanhang vet jag att han är kritisk mot de fyrkantiga diagnosmetoder som professionen accepterat, som minsta gemensamma nämnare. Jag är också djupt kritisk men i mitt arbete som rättspsykiater är jag lojal mot detta regelverk, och så ska det vara. Samvetsgrannheten har fört de sakkunniga till helvetets port och de har knackat på. Det hade varit enkelt att ställa upp på önskningar från en blodtörstig allmänhet och populistiska politiker. Så blev det i Quislingprocessen för 65 år sedan. Som jag känner Norge i dag och så som statsledningen har uppträtt hittills (beundransvärt) kommer rättvisan att ha sin gång med bevarad värdighet trots en del ”hyling” i buskarna.
Sedan ungefär 1975 är forskarna eniga om vilka diagnoskriterier som bör gälla för schizofreni. Sedan 1980 är dessa inarbetade i den nordamerikanska diagnosförteckningen över psykiska störningar. WHO har i sin motsvarande förteckning i stort sett accepterat dessa kriterier. Diagnostiska verktyg har utarbetats för att öka säkerheten i den diagnostiska processen. Dessa verktyg har de norska sakkunniga använt, och de har resonerat omkring de skillnader som finns mellan de två diagnossystemen. De kommer till samma slutsats oavsett system. Detta är invändningsfritt och betydligt bättre än hur det brukar vara i svensk rättspsykiatri.
För Aristoteles (som är upphovsman till västerländsk straffrätt) var det självklart att en sinnessjuk var otillräknelig och därmed straff-fri. Detta var oproblematiskt i mer än 2 000 år. I det tidiga 1800-talet föddes psykiatrin som medicinsk specialitet. Man upptäckte snart att det fanns ”partiella” sinnessjukdomar, dvs personer med intakt funktionsnivå inom vissa områden och psykotiskt fungerande inom andra. Det blev svårare för domstolarna att skilja mellan tillräkneliga och icke straffbara. Man behövde specialiserade psykiatrer: rättspsykiatrer.
En huvudpunkt i Cullbergs kritik är att en person med schizofreni inte är i stånd att genomföra en logistiskt krävande handling med uthållighet, brott eller inte – Breivik kan därför inte ha en psykossjukdom. Förutom att detta är en oförskämd nedvärdering av personer med schizofreni i allmänhet är det också fel teoretiskt (det visste man redan 1830) och kliniskt (jag har träffat sådana personer inom den rättspsykiatriska vården).
En annan huvudpunkt i kritiken rör vanföreställningarnas natur: bisarra enligt de sakkunniga och därmed tillräckliga för den ena av två uppsättningar diagnoskriterier vid schizofreni. Kulturbetingade enligt kritiken, dvs många personer har liknande föreställningar utan att detta sjukdomsstämplas. Breiviks föreställningar delar han emellertid inte med någon annan och de är extrema. Hade han tillhört en ”församling” hade bedömningen kunnat bli annorlunda – där kommer en rad icke sjukdomsrelaterade mekanismer in som kan få en människa att acceptera ”vansinniga” föreställningar. Bedömningen i Breiviks fall är inte självklar men är det inte schizofreni är det i så fall ett vanföreställningssyndrom av typ paranoia religiosa. Sådana diagnostiska hårklyverier är juridiskt ointressanta med avseende på tillräknelighetsfrågan, bägge är ”sinnessjukdomar”.
Cullberg för vidare in ett moralfilosofiskt problem – vad är ondska och resonerar utifrån den psykodynamiska termen malign narcissism. I den traditionen kan man välja att se detta som sjukligt (Kernberg) eller som en normalvariant (Kohut). Försöker man publicera vetenskapliga artiklar om detta i psykiatrisk facklitteratur är det tvärstopp. Vi vågar inte röra metafysiska begrepp inom ”vetenskaplig” psykiatri och då blir diskussionen i stället ideologiskt fanviftande på varsin kulle.
I likhet med Cullberg anser jag att extrem ondska inte måste ursäktas med hänvisning till sjukdom. Till skillnad från Cullberg (tror jag) anser jag att det ibland är rimligt att beteckna en svårt sjuk person som ond. En orsak till denna skillnad kan vara stigmatiseringsproblemet – om en person med schizofreni kan göra som Breivik, borde inte alla med samma diagnos låsas in? Jag är nog mer beredd att knacka på helvetets port än min kollega när jag ställs inför obehagliga sakförhållanden.
Den rättspsykiatriska diagnostiken är osäker på en punkt – Breivik har inte gått med på att man gör en neuropsykiatrisk utredning. Alla hans symtom är väl förenliga med en neurologiskt tyst epilepsi inom någon av tinningloberna. Dessutom, en typ av symtom, som ständigt återkommer i den psykiatriska beskrivningen av Breivik, är dokumentationsbehovet för trivial information, ”hypergrafi”. Detta förklaras inte av schizofrenidiagnosen, men förklaras väl av en temporallobsepilepsi. Om det är så är tillståndet mycket väl behandlingsbart. Och vi hamnar från aska i eld: han kan hållas kvar i tvångspsykiatri så länge han är sjuk och farlig, kan vi bota honom ska han ut i samhället igen. Så ser regelverket ut och då ska vi följa det. Fantasilöst? Ja, dessbättre.
Sten Levander, specialist i allmänpsykiatri och rättspsykiatri, professor sedan 1984. professor i allmänpsykiatri i Norge 1985–87, i rettspsykiatri 1988–1995, överläkare på norska hospitalet Bröset 1987–1995, professor i Lund samt överläkare vid Malmö Östra sjukus 1989–2007, för närvarande gästprofessor i kriminologi vid Malmö högskola.