Det fanns en tid då transplantation var snudd på sicence fiction. Den tiden är sedan länge förbi. Transplantation för att rädda svårt sjuka människor är nu en del av den medicinska vardagen. Vi har alla någon eller några vänner som finns bland oss just för att de i ett kritiskt läge fått ett nytt hjärta, en ny lever eller nya lungor. Det finns få områden av sjukvården där framgångarna är så spektakulära och vinsterna räknade i liv och hälsa så uppenbara. Men det är en verksamhet i djup kris.

Under de senaste åren har antalet donatorer av organ minskat. Det kan delvis röra sig om tillfälligheter men trenden på sikt är otvetydig. Allt färre som vill donera sina organ efter döden kommer att kunna göra det. Det är i vart fall så om vi håller fast vid rådande lagstiftning och praxis. Därför måste lagstiftning och praxis ses över.

Förklaringen till att färre får möjlighet att donera sina organ är att färre dör på ”rätt sätt”, det vill säga genom hjärndöd. Förklaringen till detta är i sin tur komplex. Det handlar delvis om att läkare blir mer beredda att avbryta meningslös behandling av patienter, redan innan dessa nått fram till hjärndöd. Nya behandlingsmetoder vid blödningar i hjärnan, som avlastar trycket, leder också till att människor som förr skulle ha blivit hjärndöda inte blir det. Ibland leder de nya behandlingsmetoderna till att människor räddas. I andra fall kan bruket av metoderna inte förhind­ra att människor dör, men de dör då en ”vanlig” cirkulationsdöd. De kan alltså inte få sin vilja att donera organ, om de haft en sådan, tillgodosedd.

Allt färre kommer därför att dö på det sätt vår transplantationslag förutsätter, det vill säga genom hjärndöd. Men finns det då inget att göra åt den saken? Måste i framtiden allt fler människor som behöver organ för att överleva dö?

Det finns lösningar, men det är oklart om de är lagliga i vårt land. De strider i varje fall mot rådande medicinsk praxis. Därför behövs en utredning om dem.

Ett sätt att vidga kretsen av donatorer är att vårda patienter som har en hopplös prognos ännu en tid för att de ska få tillfälle att dö på ”rätt sätt”. Om patienterna inte vill donera skulle läkaren, som nu är fallet, avbryta den meningslösa behandlingen, och patienterna skulle få dö genom att cirkulationen upphörde. De som vill donera skulle emellertid få fortsatt intensivvård i hopp om hjärndöd och donation. Ja, man skulle kunna tänka sig att man även inledde intensivbehandling av det här skälet. De som vill donera sina organ ska få en chans att göra det. De som inte vill donera får dö på vanligt vis, utan intensivbehandling.

Kan man inte göra på det här viset redan i dag? Nej, har ledande juridisk expertis hävdat. Det strider mot lagen att vårda en patient på andra grunder än för patientens egen skull.

Men kan man inte säga att om man vårdar patienter för att de ska få donera sina organ så vårdar man dem för deras egen skull? Jag tycker man borde resonera så, men ledande jurister säger att resonemanget inte är juridiskt acceptabelt. I så fall behöver lagen ändras!

Men också om det blir tillåtet att vårda ”hopplösa” fall fram till hjärndöd och donation, kommer sannolikt antalet fall av hjärndöd att minska. Då finns ännu en utväg. Vissa organ kan omhändertas för donation efter att en patient avlidit till följd av att cirkulationen upphört. Särskilt i de fall där man avbryter intensivvård, eftersom den bedömts vara meningslös, skulle man på ett kontrollerat sätt kunna omhänderta organ från den avlidna. Behandlingen avbryts och patienten avlider genom att hjärtat slutar slå. Därpå är det möjligt att omhänderta njurar, lever, lungor och pancreas.

Detta förekommer på många håll i världen. I en tredjedel av länderna i Europa pågår sådan verksamhet och i ännu en tredjedel är den på väg. Vi bör överväga detta också i Sverige.

Här finns svåra problem att klara ut. Ska det vara tillåtet att ge läkemedel till den döende patienten, inte för att hon ska tillfriskna, utan för att vissa av hennes organ ska överleva henne utan skador? Hur länge måste man vänta, sedan hjärtat slutat slå, till dess att man får ta den avlidnes organ? Vi har dessutom en olycklig formulering i vår transplantationslag om att en människa inte är död förrän ”hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort”. Det kan handla om 10–20 minuter efter att hjärtat har stannat. Men så länge bör man inte vänta med att omhänderta organen. En vanlig praxis är 5 minuter. Jag tror att vi borde hålla oss till den. Och jag tror att allmänheten är beredd att tycka att man då är ”tillräckligt” död för att ens organ ska kunna omhändertas.

En snar utredning behövs av dessa frågor. Om man ändå utreder dem bör man också överväga en tredje: ekonomisk kompensation till den som levande donerar en njure eller lever.

Njure och lever kan relativt riskfritt doneras av friska individer. Det borde därför inte råda någon brist på dessa organ. Ändå råder brist. Det hänger samman med att det inom svensk sjukvård finns en misstro mot altruistisk donation. Man tänker att olyckliga band kan uppkomma. Det är så att säga en alltför stor gåva, som donatorn ger. Det kan uppkomma krav på motprestationer.

Denna oro skulle stillas om donatorn fick ekonomisk kompensation av hälso- och sjukvården. Då skulle också tillgången på organ öka. Detta kan framstå som en självklarhet. Andra som medverkar vid transplantation, som till exempel läkaren, får ju (bra) betalt. Varför skulle inte donatorn få betalt?

Ett skäl till att förslaget ändå kan uppfattas som provocerande är att det leder tankarna till det slags kommers i organ som förekommer i fattiga delar av världen. Det sägs att fattiga som säljer en njure blir ”exploaterade” av rika köpare. Jag tror inte det stämmer. Vad som är förkastligt är att vissa är så rika och andra så fattiga, inte att de som är fattiga kan tjäna pengar på detta sätt. Men jag ska inte driva den diskussionen vidare. Mitt förslag har inget med exploatering eller medicinsk turism att göra. Sjukvården kan uppställa stränga krav på att donatorn är frisk och man kan säkerställa att hon inte är i ekonomiskt trångmål.

Vi behöver snarast en ny transplantationsutredning. Den bör behandla frågorna om intensivvård för att möjliggöra donation, donation efter cirkulationsdöd och möjligheten att kompensera levande donatorer ekonomiskt.

Torbjörn Tännsjö

Professor i praktisk filosofi vid Stockholms universitet, verksam vid Stockholm Centre for health care ethics.