Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se och e-DN.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt spara artiklar.

DN Debatt

”Det är tid för ett forum för alla som berörs av vården”

Det är hög tid att fundera över vilka problem vården har, inte vem som bär skulden till att det ser ut som det gör. Därför är det klokare att tillsammans försöka hitta bättre sätt att bedriva och styra svensk sjukvård. Kanske är vi framme vid behovet av att skapa strukturerade forum där profession, patienter, politiker, ekonomer och andra intressenter kan diskutera prioriteringar och alternativa driftsformer, skriver Åsa Törnkvist och Johan Dyster-Aas vid Akademiska sjukhuset i en replik till tre fackliga företrädares debattartikel (24/6).

Marciej Zaremba lyckades, genom sin som vanligt välgjorda journalistik, beskriva en verklighet och fånga en frustration som pyrt och plågat den svenska vården under en längre tid.

Före artikelserien ”Patienten och prislappen” fördes diskussionen mest på de professionellas egna forum. Allmänhetens bild av krisen i den svenska vården syntes mest när pressen beskrivit hur olika sjukhus brottas med problematiska överbeläggningar. Oftast handlar artiklarna om hur olika tillsynsmyndigheter – Arbetsmiljöverket eller Socialstyrelsen – bannar sjukhusen och vårdgivarna för överbeläggningarna, medan någon pressad chefsläkare mer eller mindre övertygande säger att det inte föreligger någon patientsäkerhetsrisk.

Nu har debatten ökat i volym och det är verkligen bra. Bra för patienterna, för professionen, för ekonomer/administratörer och för politiker. Bra för alla helt enkelt, eftersom den tidigare uppgivenhet och frustrationen som många inom vården upplevt, tyvärr endast medfört att många duktiga medarbetare lämnat vårdyrken eller väljer att arbeta på ett sätt där deras syn på och bidrag till vårdens organiserande inte tas i anspråk.

Sjukvården i Sverige har förändrats oerhört under de senaste 15 åren med ett helt nytt panorama. Några aspekter av detta skriver Zaremba om på ett förtjänstfullt sätt. Politiker som inte har tid/kunskap att förutse konsekvensen av sina beslut, en kår av professionella/chefer som kämpat i ett system som tycks oförmöget att skapa arbetsro och lugn. En dokumentationshysteri med många och ofta dysfunktionella it-system. Chefer som dagligen funderar på att sluta. Kortsiktiga lösningar och ständiga känslor av otillräcklighet hos alla. Tillgänglighetsfokus och valfrihetsreformer som riskerar att missgynna multisjuka och ”tysta” patientgrupper. Patienter som inte får kontinuitet. Personal som sträcker sig så långt de någonsin kan.

Och mitt i detta – en frapperande avsaknad av konstruktiv offentlig dialog om en av våra viktigaste samhällsinstitutioner. Belastade landstingsledningar som många gånger inte har tillräckligt kunskap i hur sjukvård som organiskt system fungerar och som inte förstått att detaljstyrning på processmål (som beskriver hur något ska utföras) ofta leder till felaktig fokusering för chefer och profession (den som är extra intresserad uppmanas att läsa om Mid Staffordshireskandalen i Storbritannien).

Detta har lett till ett samhälle utan en ens rudimentärt sammanhållen bild av svensk sjukvård och en beklaglig och djup förtroendeklyfta mellan olika viktiga parter i debatten. Tyvärr kan denna förtroendeklyfta riskera att fördjupas av den nu öppna och aktiva debatten. Vår farhåga är att vårdens olika intressenter riskerar att skadas i ”friendly fire” om vi inte beaktar en mycket viktig aspekt av frågan – vårdens kostnader och resurser.

I många år har vårdens kostnader ökat avsevärt – ett resultat främst av nya medicinska landvinningar som gjort det möjligt att behandla tillstånd man tidigare lämnade utan åtgärd. En åldrande befolkning med både livsstilssjukdomar och höga förväntningar på sjukvårdens tillgänglighet och resultat, har helt enkelt ökat mängden saker som kan och förväntas utföras. Den retoriska frågan är om de ekonomiska resurserna har ökat i samma takt. När nu ”ekonomer och administratörer” anklagas för att ha ”kidnappat” yrken (DN 24/6) i viktiga samhällssektorer så glömmer man att dessa ekonomer har gjort sitt jobb – försökt utöva kostnadskontroll i ett system som annars riskerar att bli väldigt dyrt. Många gånger har ekonomerna ett politiskt uppdrag att få en budget i balans.

Man tittar på modeller som fungerat i andra sammanhang – lean, balanserad verksamhetsstyrning, TQM och andra – och har tänkt att de kan nog fungera även i sjukvård. I viss mån gör de nog det, men det finns vissa fundamentala skillnader som gör att dessa väl genomtänkta ledningssystem inte rakt av kan appliceras i komplexa kunskapsorganisationer, där "produkten" inte alltid kan beskrivas i förväg och där man inte kan ”fixera” beställningsvolym (även om man försöker detta när man beställer ”300 ADHD-utredningar”). De styrverktyg som man i industriproduktion har för att reglera tillgång och pris, saknas helt i offentligt finansierad verksamhet. Och som Hanne Kjöller skriver i DN (25/6): ett system utan styrning är inte heller önskvärt, av naturliga orsaker.

Att professionen och chefer länge varit i skottlinjen, genom att varje dag tvingas hantera både obegripligt krångliga och motsägande system har ju visats i både Zarembas artiklar och reaktionerna på dessa. När man nu kan avläsa den frustration som den rådande situationen inom sjukvården skapar, på ledarsidor och i upprop, så pratas det mer om vems fel det är än om vad som kan vara möjliga orsaker till situationen. Felaktig användning av new public management, NPM, är inte nödvändigtvis en orsak till dagens problem, möjligen snarare ett symtom på det. Man försöker hantera en brist på balans mellan resurser och efterfrågan/behov genom styrning, med ibland etiskt vulgära prioriteringar som resultat.

Men så länge vi letar syndabockar i stället för att gemensamt göra en analys av orsaker kommer problemet förbli olöst. Är det dags att fundera på de mer strukturella orsakerna? Kan det vara så enkelt som att pengarna helt enkelt inte räcker till allt som åläggs sjukvården? Kan svårigheterna att mäta ekonomiska vinster av förebyggande åtgärder ha bidragit till att vi får en högre "slutnota" än nödvändigt?

Socialstyrelsen påpekar, med goda intentioner, att sjukvården skall vara patientsäker, evidensbaserad, jämlik, effektiv, hälsofrämjande, patientfokuserad samt ges i rimlig tid. Kan det vara så att med det vårdbehov – upplevt eller faktiskt – som svenska folket har, och de krav som ställs på vårdgivarna, räcker inte pengarna till? Kanske är vi framme vid behovet av att skapa strukturerade forum där profession, patienter, politiker, ekonomer och andra intressenter kan diskutera prioriteringar och alternativa driftsformer?

Alternativa driftsformer nämner vi eftersom de dominerande ekonomiska modellerna i svensk sjukvård i dag är antingen ”anslag/prestationsbaserad ersättning” med svag ekonomisk egentlig styrning respektive vinstdrivande bolag med vinstuttag. Många av de bästa sjukhusen i världen är ”private, non-profit” (ungefärligt motsvarande stiftelser), exempelvis Mayo-kliniken som nämnts i debatten. Fördelen med den driftsformen är att effektiviseringar och förbättringar stimuleras genom att överskotten går tillbaka in i verksamheten och teoretiskt skulle det kunna finansiera områden som i dag är eftersatta: fortbildning i egen regi, teamarbetsutveckling, kliniknära forskning med mera. Det finns säkert nackdelar, men kanske är det värt att studera formen ytterligare.

Vi har inga bra svar och det finns personer som kan betydligt mer än vi om detta, men det vi ser är att det som saknas är ett bra forum för debatten – hur används forskning om sjukvårdssystem, hur synliggör vi de ”outtalade” prioriteringar som vårdpersonal tvingas göra varje dag, hur kan vi gemensamt föra en diskussion som kan leda till förbättringar? Ingen enskild företrädare kan ha alla svar, men en sansad och fördjupad debatt med så mycket fakta som möjligt måste till.

Därför instämmer i vi i den inbjudan som ordförandena i Polisförbundet, Lärarnas riksförbund och Läkarförbundet ställer till politiska företrädare.

Vår förhoppning är att vi som är engagerade i svensk sjukvård inte ägnar vår kraft åt att hitta vem som kan ha gjort fel, utan tillsammans försöka hitta bättre sätt att bedriva och styra svensk sjukvård.

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.
Kommentera artikeln
I samarbete med tjänsten ifrågasätt erbjuder DN nu möjligheten att kommentera artiklar på DN Debatt och Insidan. Kanske kan du bidra med andra synvinklar och fakta? Håll dig till ämnet och håll en god ton. Visa respekt för andra skribenter och berörda personer i artikeln. Vi tar bort inlägg som vi bedömer är olämpligar.