En halv miljon svenskar har missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Min bedömning, som av regeringen tillsatt utredare av den svenska missbruks- och beroendevården, är att de nu 30 år gamla lagarna och ansvarsförhållandena ej räcker till för att möta denna stora, delvis annorlunda och växande grupp personer med missbruksproblematik.
Kartläggningar jag låtit göra och som är klara i dagarna visar:
• Att det finns ett stort mörkertal när det gäller antalet personer med riskbruk av alkohol och läkemedel.
• Att alltför många vård- och stödinsatser kommer för sent för att effektivt hjälpa personen med missbruk eller beroende.
• Att mellan 30 och 50 procent av dem som söker hjälp för missbruk eller beroende också har psykisk sjukdom (samsjukliga). Dagens vård- och stödorganisation är inte rustad för att möta detta.
• Att dagens uppdelade ansvar mellan socialtjänsten i 290 kommuner och sjukvården i 21 landsting gör det svårt att åstadkomma den samtidighet i de sociala och medicinska insatser som ofta krävs för en framgångsrik behandling.
Dessa brister utesluter inte att det finns flera positiva inslag. Vid mina besök runt om i landet har jag till exempel slagits av personalens engagemang och huvudmännens ambitioner att utveckla vården. Men bristernas konsekvenser överskuggar.
Sena eller uteblivna insatser drabbar framförallt den enskilde i form av allt sämre hälsa och social situation. Även barn och andra närstående är stora förlorare om missbruksvården fallerar. Missbrukets yttersta konsekvens är döden. Förra året dog 2 700 personer av alkohol- och narkotikarelaterade orsaker.
Kriminalitet är en annan konsekvens. 8 av 10 våldsbrott begås under påverkan av droger. Drygt 60 procent av fängelseinternerna har drogproblem. De samhällsekonomiska konsekvenserna av detta liksom av sjukskrivningar och produktionsbortfall är mångdubbelt större än kommunernas och landstingens vård och behandlingskostnader om 17–18 miljarder. Jag bedömer att dessa är 50–100 miljarder per år.
Att dagens vårdorganisationer inte är rustade för att hjälpa personer med samsjuklighet får en särskilt allvarlig konsekvens i tvångsvården. Tvångsvård av vuxna missbrukare sker med stöd av LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall). 40–60 procent av de drygt 1 000 personer som på årsbasis vårdats enligt LVM har tidigare vårdats inom psykiatrin. Dock är de sällan psykiatriskt utredda. Samtidigt har drygt 60 procent av dem som en given dag vårdas i den psykiatriska tvångsvården enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) någon gång diagnostiserats för missbruk. Drygt 300 har ett pågående missbruk. Den psykiatriska tvångsvården är sällan rustad för behandla missbruket.
Trots att tvångsvården är den dyraste och mest krävande vårdinsatsen blir min bedömning att varken LVM- eller LPT-vården i dag kan möta behoven hos personer med både missbruk och psykisk sjukdom. Följden blir lätt fortsatt karriär i missbruk och nya, kostsamma vårdinsatser.
Slutsatsen blir att den svenska missbruks- och beroendevården måste reformeras för att kunna erbjuda tidigare och mer effektiva vårdinsatser. Mitt mål är mer individanpassade, tillgängliga och kunskapsbaserade insatser.
Detta kräver utveckling inom flera områden. I november ska jag lämna mina slutliga förslag till regeringen, inklusive förslag till ny lagstiftning. Jag vill dock redan nu lyfta fram några förändringar jag överväger.
I dag saknar centrala personalgrupper specifik utbildning om missbruk och beroende och effekterna av vård- och stödinsatserna följs inte upp systematiskt. För att möta detta behöver beroendekunskap stärkas i specialisters grundutbildningar. En nationell utbildning för alkohol- och drogbehandlare behöver skapas och troligen, som i flera EU-länder, en särskild läkarspecialitet i beroendemedicin inrättas. Det bör också skapas ett nationellt kvalitetsregister för vård- och stödinsatser.
Jag prövar möjligheten att införa en certifiering av behandlingshem och öppenvård som en förutsättning för att erbjuda vård och behandling av personer med missbruk/beroende. Uppgifterna om certifiering samlas i en nationell databas för underlätta individens vårdval.
En väg att upptäcka och begränsa det dolda missbruket är genom primärvården och företagshälsovården. I linje med det så kallade riskbruksprojektet vill jag att frågor om dryckesvanor med mera rutinmässigt tas upp i samband med sjukvårdsbesök.
Ytterligare en viktig fråga är att bredda utbudet av läkemedelsbehandling så att tillgången inte avgörs av var i landet man råkar bo eller vistas.
När det gäller tvångsvård är min slutsats att tvång ska kunna användas i undantagssituationer för att rädda liv och häva ett akut missbruk och skapa förutsättningar för frivillig behandling. Men jag vill stärka rättssäkerheten och säkerställa att tvångsvården ingår i en sammanhållen vårdkedja och att den rustas för att hjälpa personer med samsjuklighet.
Avgörande för en mer tillgänglig missbruksvård och för samordnade insatser i rätt tid till personer med missbruk eller beroende är att förändra det delade ansvaret mellan hälso- och sjukvården (landstingen) och socialtjänsten (kommunerna).
Jag ser tre möjliga lösningar:
Det första alternativet är att bygga vidare på dagens delade ansvar, men att tydligare reglera kommunernas och landstingens respektive uppgifter. För detta talar normaliseringsprincipen och att tidigare utvecklingsarbete tas tillvara. Men vissa ansvarsproblem kommer likväl att kvarstå, till exempel två pengapåsar som lätt leder till olika prioriteringar, ett otydligt delat ansvar för behandling samt ett parallellt ansvar för utredning och bedömning för dem som behöver insatser från båda huvudmännen.
För att lösa dessa problem måste ansvaret samlas hos en huvudman. Det är också det vanliga i andra länder. Detta kräver skatteväxling.
Det andra alternativet blir, att samla ansvaret hos kommunen som huvudman för socialtjänsten på ett motsvarande sätt som nyligen skett i Danmark.
Det tredje alternativet är att samla ansvaret hos landstinget som huvudman för hälso- och sjukvården. Det är det vanliga i andra länder. För detta talar, utöver ett tydligare ansvar och en finansiär, att ansvaret för behandling samt utredning och bedömning samlas och att personer med samsjuklighet lättare kan få integrerad vård. Landstingen har också en större ekonomisk bas.
I alla tre modellerna är ansvaret för boende och sysselsättning kvar hos kommunen.
Om ansvaret samlas hos kommunen måste den medicinska kompetensen byggas ut och om det samlas hos landstinget måste den psykosociala kompetensen byggas ut. Därigenom skapas förutsättningar för det tvärprofessionella arbete som krävs för att kunna erbjuda integrerade medicinska och psykosociala vård- och stödinsatser för att effektivt möta missbruk som ett medicinskt och socialt problem.
Gerhard Larsson
regeringens utredare