Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt spara artiklar.

DN Debatt

”Enfaldiga riktlinjer för behandling av depression”

Foto: BSIP SA Alamy

Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för depression och ångest skulle ge sämre vård och kosta mer pengar. Förslaget innehåller i många stycken felaktiga tolkningar av aktuell forskning. Forskare med internationella och aktuella perspektiv på forskningsläget måste få i uppdrag att omarbeta riktlinjerna, skriver sjutton nordiska forskare.

Socialstyrelsen har nyligen presenterat ett förslag till nya nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest. Man understryker vikten av psykologisk behandling för dessa tillstånd vilket vi uppfattar som mycket tillfredsställande och helt i linje med forskningen på området. Dessvärre innehåller förslaget i många stycken felaktiga tolkningar av aktuell forskning. Socialstyrelsens rekommendationer skiljer sig i avgörande avseenden från aktuella riktlinjer för dessa tillstånd i våra grannländer. Undertecknarna, som är psykoterapiforskare i de nordiska länderna, föreslår att forskare med internationella och aktuella perspektiv på forskningsläget får i uppdrag att omarbeta riktlinjerna.

Här är några exempel på felaktigheterna:

För personer med allvarligare depression rekommenderar Socialstyrelsen endast biologiska behandlingar som antidepressiva läkemedel och ECT. Man nämner inte psykoterapi. Detta kan ställas i kontrast till de danska nationella riktlinjerna som kom 2016 och motsvarande tyska från 2015. Där ges en stark rekommendation om att till dessa patienter ge psykoterapi i kombination med läkemedel. Faktaunderlaget bakom de danska riktlinjerna utgörs av sjutton välkontrollerade studier. Kombinationsbehandlingen var överlägsen avseende livskvalitet, tillfrisknande och återfall. Att Socialstyrelsen inte tar hänsyn till dessa forskningsresultat innebär att de svårast sjuka deprimerade i Sverige går miste om den mest effektiva behandlingen.

I Socialstyrelsens riktlinjer lyfter man fram vikten av psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår depression och vid ångesttillstånd. Tyvärr väljer man att göra en ytterligt detaljerad prioritering av olika former av psykologisk behandling. Aktuell forskning ger inte stöd för den typen av gradering. Man kan jämföra med läkemedelsbehandling där det vore besynnerligt om man lade ner arbete på att prioritera mellan mediciner som är i princip likvärdiga. Man lyfter fram KBT som den bästa psykologiska behandlingen för de flesta diagnoser. Det är riktigt att KBT är en effektiv metod för dessa tillstånd men för depression och sannolikt för flera ångesttillstånd är både psykodynamisk psykoterapi (PDT) och interpersonell terapi (IPT) lika bra.

De förenklingar som förslaget innebär gör att vården blir sämre, att fler riskerar att bli sjukskrivna eller inte återgå i arbete. Pengarna skulle komma till bättre nytta om de användes för att erbjuda individanpassad psykoterapi till fler patienter.

Förslaget har också stora brister när det gäller forskningsunderlaget för behandling av generaliserat ångestsyndrom hos vuxna, PTSD hos vuxna, paniksyndrom hos vuxna, social fobi hos vuxna samt för behandling av lindrig till medelsvår depression hos ungdomar. Anknytningsbaserad familjeterapi har stöd i forskning och man beaktar inte heller det forskningsstöd som finns för engagemang av familjen vid behandling av ungdomar.

I vår närmaste omvärld (Danmark, Norge, Finland och Tyskland) kom under 2015 och 2016 nationella riktlinjer för depressionsbehandling. I samtliga rekommenderas KBT, PDT och IPT i lika hög grad och man tydliggör att det saknas grund för att någon av dessa metoder skulle vara bättre än de andra. Aktuell psykoterapiforskning visar istället att faktorer som patientens önskemål och problembild, samarbetet mellan patient och terapeut och terapeutens relationsskapande förmåga har större betydelse än den specifika metoden.

Det är anmärkningsvärt att Socialstyrelsen inte på något sätt diskuterar de forskningsmässiga problem som randomiserade studier inom detta fält innebär. Reflektioner över faktorer som patientens, terapeutens och forskarens förväntningar, snäva inklusionskriterier eller svårigheter att ge de testade metoderna samma förutsättningar, saknas.

Både depression och ångest är breda kategorier av symtom och besvär som kan innebära en rad olika problem som skiljer sig från patient till patient trots samma diagnos. En person som diagnostiseras med depression kan uppleva oöverstigliga relationsproblem, en annan kan ha stor energilöshet och en tredje kan ha negativa tankar, ibland av självmordskaraktär. Generaliserad ångest kan för en person handla om orostankar som ständigt tränger sig på, för en annan om att allt känns ”jobbigt” utan att man förmår sortera mellan mer eller mindre rimliga känslor.

Det behövs olika behandlingsstrategier för att behandla så olika symtom och individer. Forskningen visar att flera systematiska och genomtänkta behandlingar ger effekt för en stor del av patienterna men olika patienter med samma diagnos kan föredra och ta till sig olika sorters behandling. Forskning visar att patienter som är påtagligt skeptiska till en viss psykologisk metod uppnår sämre behandlingsresultat om de endast erbjuds denna metod. Detta gäller alla metoder men man kan i detta sammanhang notera att stora, nyligen publicerade forskningsgenomgångar visar att 35-40 procent av deprimerade patienter som erbjuds KBT hoppar av behandlingen i förtid. I en ny svensk studie fick vi samma bekymmersamma resultat.

En konsekvens av att Socialstyrelsen ensidigt lyfter fram KBT kan bli att den redan pågående omutbildningen av psykologer och psykoterapeuter till KBT kommer att fortsätta. Riksrevisionen har nyligen kritiserat det miljardslöseri som Rehabgarantins satsning på sådan omutbildning innebar. I det nya avtal mellan staten och SKL som ersätter Rehabgarantin, skriver man att professionen ska bedöma lämpliga behandlingsmetoder. Men i Socialstyrelsen remissförslag ber man nu regionerna att planera för att implementera de nya riktlinjerna. Professionen, alltså psykoterapiforskning och beprövad erfarenhet, ersätts av ett ensidigt, teknikfokuserat perspektiv.

Socialstyrelsens förslag innebär en radikal förändring i synen på psykoterapiutbildning. I Sverige har vi i tre decennier varit överens om att det har ett värde att utbildningen till legitimerad psykoterapeut kan ha olika inriktning. Men vem vill utbilda sig till psykodynamisk terapeut eller familjeterapeut om Socialstyrelsen avråder från att använda dessa terapimetoder för de vanligaste psykiatriska diagnoserna? Det är utmärkt att fler terapeuter får utbildning i KBT. Problemet är att enfald håller på att ersätta mångfald.

För att få en bättre vetenskaplig grund för riktlinjerna rekommenderar vi att de dras tillbaka för att i grunden omarbetas. Psykoterapi är komplicerad som profession och forskningsfält. De förenklingar som förslaget innebär gör att vården blir sämre, att fler riskerar att bli sjukskrivna eller inte återgå i arbete. Pengarna skulle komma till bättre nytta om de användes för att erbjuda individanpassad psykoterapi till fler patienter.

DN Debatt. 15 januari 2017

Debattartikel

Sjutton nordiska forskare:
”Enfaldiga riktlinjer för behandling av depression”

Repliker

Socialstyrelsens projektledningsgrupp i arbetet med nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom:
”Ingen likriktning i nya riktlinjerna”

Nio forskare:
”Låt vetenskapen styra valet av behandling” 

Slutreplik från nitton nordiska forskare:
”Valet av terapi måste anpassas till patienten” 

Läs fler artiklar på DN Debatt.

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.