Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt spara artiklar.

DN Debatt

Ersättningssystemet gör vården i Stockholm ojämlik

I Vårdval Stockholm lönar det sig ekonomiskt med korta okomplicerade besök. Det är troligt att ju längre tiden går, desto mer anpassar sig läkare och annan vårdpersonal till ersättningssystemet. På så sätt skapas en alltmer ojämlik vård, skriver Jan Halldin och Anders Romelsjö.

I primärvårdens Vårdval Stockholm riskerar sjuksköterskebesök och telefonrådgivning att omvandlas till läkarbesök och patienter med sammansatta vårdbehov få ett läkarbesök uppdelat på flera återbesök. Det beror på ersättningssystemets utformning. Speciellt drabbas patienter med komplexa vårdbehov i socialt och ekonomiskt utsatta områden. Att man inte beaktar detta när husläkarsystemet i Stockholms läns landsting nu får ytterligare tillskott av medel 2012 är anmärkningsvärt.

Stockholmarna besöker primärvården betydligt oftare än invånarna i landet i övrigt trots att Stockholm har landets yngsta befolkning (DN Stockholm den 7 februari). Detta kan med stor sannolikhet förklaras av ersättningsmodellens utformning. Vårdval Stockholm (gäller primärvården) ger en fast ersättning på mindre än 50 procent medan den i övriga landsting och regioner ligger på 70–100 procent (Konkurrensverkets uppdragsforskningsrapport 2011:4).

I en vårdvalsmodell med hög rörlig ersättning som i Vårdval Stockholm premieras prestationer mätt i antalet besök. Det är därför följdriktigt att besöken i primärvården per person och år är betydligt högre i Vårdval Stockholm än i övriga landet.

Vårdval Stockholm har medfört en del positiva förändringar, till exempel ökad tillgänglighet genom nya enheter. Vårdutnyttjandet har ökat i alla åldersgrupper, i vårdtunga grupper liksom i områden med lägre inkomster. Detta indikerar enligt hälsoekonomen Anders Anell att vårdutnyttjandet fördelas mer rättvist. Detta är dock en sanning med modifikation.

I Vårdval Stockholm lönar det sig ekonomiskt med korta okomplicerade läkarbesök då mottagningarna får betydligt högre ersättning för läkarbesök än för sjuksköterskebesök. Läkarbesök ger samma ersättning oberoende av svårighetsgrad och tidsåtgång. Av ekonomiska skäl kan sjuksköterskebesök och telefonrådgivning därför omvandlas till läkarbesök. Det finns också stöd för att patienter med sammansatta vårdbehov i dag får besöken uppdelade på fler återbesök mot att läkarna tidigare åtgärdade alla krämpor vid ett besök.

Med LEON-principen menas lägsta effektiva omhändertagandenivå. I ett dokument ”Framtidsplan för hälso- och sjukvården” från Stockholms läns landsting av den 11 maj 2011 anges att ”Genom ett konsekvent utnyttjande av LEON-principen kan hälso- och sjukvården samlat göras mer effektiv då den mest kostnadskrävande vården främst inriktas mot de patienter som är i behov av den.” Men varför konstruerar då Stockholms läns landsting en vårdvalsmodell ”Vårdval Stockholm” som i många stycken går tvärs emot LEON-principen?

Befolkningen i utsatta områden har högre ohälsotal jämfört med mer välbeställda områden. Trots detta avskaffades i Vårdval Stockholm de speciella socioekonomiska ersättningarna, som gav mer resurser till utsatta områden.

I en rapport av konsultfirman Ernst & Young strax efter det att Vårdval Stockholm införts 2008 jämfördes fem vårdcentraler i höginkomstområden med fem i låginkomstområden. Mottagningarna i låginkomstområdena hade en hög arbetsbörda på bekostnad av utbildning och kunskapsöverföring mellan anställda – något som på sikt ansågs kunna hota den medicinska kvaliteten. Med tanke på detta allvarliga undersökningsfynd borde det ha utförts fördjupade undersökningar av arbetsmiljön på vårdcentraler i utsatta områden – något som oss veterligen inte har gjorts.

Det är troligt att ju längre tiden går där läkare och annan vårdpersonal tvingas medverka i ett sådant ersättningssystem som i Vårdval Stockholm, desto mer anpassar man sig. Många människor tycker nog att det är bra att kunna gå till doktorn för exempelvis okomplicerade förkylningar och kommer att fortsätta att göra det. Men det går då ut över patienter med komplexa vårdbehov, som äldre och psykiskt sjuka, vilka kan ha svårt att välja och ta sig fram i vården. På detta sätt skapas en alltmer ojämlik vård i strid med hälso- och sjukvårdens portalparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen och att den med det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

I en skrivelse från oktober 2011 anger alliansen i landstinget att ytterligare minst 150 miljoner kronor ska satsas på husläkarverksamheten 2012. När nu hälso- och sjukvårdsnämnden den 27 mars beslutat om förslag till förändrad ersättning till husläkarverksamheten 2012 frågar vi oss följande: Varför satsas inte dessa nya miljoner i första hand på ett socioekonomiskt index i den fasta ersättningen till vårdcentralerna – ett index som tar hänsyn till socioekonomiska förhållanden? Ett sådant index finns redan i de flesta andra landstings vårdvalssystem (Konkurrensverket 2012:2). Förhoppningsvis får vårt landsting rörande husläkarverksamheten fram en differentierad besöksersättning utifrån patientens vårdbehov till 2013 men det är anmärkningsvärt att det inte har skett tidigare.

Utvärderingarna av Vårdval Stockholm har hittills utförts av hälsoekonomer vid Karolinska institutets folkhälsoakademi och har alltför ensidigt fokuserat på ekonomin. En allsidig utvärdering saknas. Utvärdering och forskning rörande utfall av styrning och driftsformer inom vården kräver medverkan av kliniskt verksamma forskare och socialmedicinare för att säkerställa att medicinska kvalitets- och resultataspekter blir tillgodosedda.

Vårdval och vårdprivatiseringar har av huvudsakligen politiskt ideologiska orsaker införts utan stöd i evidensbaserad forskning och kunskap.

Jan Halldin, läkare, med dr, före detta klinikchef och överläkare inom beroendevården Stockholms läns landsting

Anders Romelsjö, läkare, professor Karolinska Institutet.

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.