I Sverige är eutanasi tabu. Annorlunda är det i Holland och Belgien, där eutanasi har legaliserats. Annorlunda är det i Schweiz och Oregon (USA), där läkarassisterade självmord är legaliserade. Och annorlunda håller det på att bli i England, där parlamentet nästa månad ska behandla frågan. Inför parlamentets diskussion har det brittiska läkarförbundet förklarat att man står neutral.

Det finns ett växande intresse för eutanasi. Orsaken till detta är att vi, som en följd av den moderna medicinens framgångar, inte bara lever längre, utan också dör längre. Numera förhandlar läkare och patienter med döden. Det är vanligt att avbryta kurativ behandling då sådan framstår som futil. Och det förekommer att döden påskyndas genom det val läkaren gör av palliativa åtgärder.

Då blir det ofrånkomligt att ställa sig frågan: vilken är den moraliska skillnaden mellan att å ena sidan tillåta att patienten dör, och att å andra sidan aktivt och avsiktligt avsluta patientens liv?
I vårt land anser ungefär 80 procent att en patient som lider av en obotlig sjukdom och som inte mer vill leva bör kunna få en dödande spruta (se min bok "Du skall understundom dräpa"). Men ändå finns bland läkare och politiker ett massivt motstånd. Eutanasi diskuteras inte på allvar i några politiska sammanhang. Men kanske kan utvecklingen i England leda till en förändring också här? I så fall behöver vi börja tänka på frågans mer principiella aspekter. Det kan vara fruktbart att granska tre radikalt olika synsätt, det pliktetiska, det rättighetsetiska och det utilitaristiska.

* Enligt pliktetiken finns det vissa slag av handlingar som är förbjudna, punkt och slut. Såsom förnuftiga varelser kan vi inse att vi är bundna av dessa strikta förbud. Vi bör avstå från att utföra dessa förbjudna handlingar.

* Enligt rättighetsteorin äger varje moraliskt subjekt sig självt. Det handlar om en moralisk äganderätt som är utan inskränkningar. Så länge jag inte kränker någon annans rättigheter får jag göra vad jag vill med mig själv, med min kropp och mina talanger.

* Enligt utilitarismen är en handling fel om, och endast om, den hade något alternativ med sammantaget bättre konsekvenser.

Skulle något av dessa synsätt kunna läggas till grund för en principiellt avståndstagande från eutanasi?

PLIKTETIK. Om det finns någon handling som det är principiellt förbjudet att utföra, så borde det vara just dödande. Och så resonerar också pliktetikern. Men här gör vissa kvalifikationer.

För det första är det bara dödandet av mänskliga varelser som är strängt förbjudet. Detta förbud är strikt. Det har tillämpning inte bara på vuxna människor och barn utan också på foster och embryon (alla mänskliga organismer).

För det andra gäller förbudet bara aktivt dödande av oskyldiga mänskliga varelser.

Till sist så har man inom pliktetiken kommit att kvalificera förbudet mot att döda på så vis att det endast gäller dödan-de som är avsiktligt. Till och med aktivt dödande kan vara försvarligt om döden endast är en sekundär, icke önskad men förutsedd konsekvens.

Det kan till exempel vara acceptabelt att ge smärtlindring som påskyndar döden om syftet med smärtlindringen är gott samtidigt som den påskyndade döden endast är en förutsedd men oönskad konsekvens av behandlingen.

Pliktetiken stämmer på ett iögonfallande bra sätt ihop med gängse medicinsk praxis i vårt land. Pliktetiken godtar det man faktiskt gör, såsom att man ger smärtlindring vilken påskyndar döden (då detta är en endast förutsedd men icke önskad konsekvens av behandlingen) och den godtar också att man slutar ge näring till en patient som hamnat i ett permanent vegeterande tillstånd. Men samma etik förkastar det som verkligen är förbjudet hos oss, nämligen att en läkare på en patients begäran avsiktligt och aktivt avslutar patientens liv.

Men är pliktetiken rimlig? Notera att den fördömer abort med samma skärpa som eutanasi. Och notera att den inte gör skillnad mellan självmord och "vanliga" former av mord. Kan det vara riktigt?

RÄTTIGHETSETIK. Skulle den moraliska rättighetsteorin vara rimlig är frågan om eutanasi lätt att besvara. Om vi äger oss själva, våra kroppar och talanger, och om vi får göra vad vi vill med oss själva så länge vi inte (aktivt och avsiktligt) kränker någon annans rättigheter, så har vi rätt att ta våra liv. En läkare har också rätt att hjälpa oss.

Rättighetsetiken leder alltså till att eutanasi är moraliskt försvarligt. Den leder emellertid inte fram till någon positiv rätt för patienter till eutanasi. En läkare som vill göra en patient som önskar eutanasi till viljes har rätt att göra detta, men denna tjänst kan, om rättighetsetiken är riktig, aldrig avkrävas någon läkare. Men så ser ju också existerande system för legal och frivillig eutanasi ut i länder som Nederländerna och Belgien.

UTILITARISM. Det finns fall då det ligger i en patients intresse att på sin egen begäran kunna bli dödad av läkaren. Jag känner personligen till två sådana, mina båda föräldrars död (se "Du skall understundom dräpa"). Men också om min bedömning av dessa och vissa andra fall är riktig så avgör det inte saken från utilitarismens utgångspunkt. Den fråga vi diskuterar är ju inte om eutanasi (på patientens begäran) kan vara berättigad i enstaka fall, utan om den ska legaliseras.

Den fråga vi bör försöka utreda är alltså om utilitarismen är förenlig med legalisering av eutanasi. Men vi måste också ställa frågan om utilitarismen är en rimlig moralisk teori. Notera att den ju kan ses som en variant på tanken att ändamålet helgar medlen. Kan det vara rätt?

Utilitarismen skiljer sig från pliktetiken i det att den riktar intresset mot patienten snarare än den moraliska agenten. För en läkare kan det framstå som viktigt att veta om han eller hon aktivt eller passivt, avsiktligt eller endast med förutseende, påskyndar en patients död. För patienten själv är detta av underordnad betydelse. Det viktiga för patienten är om hon själv önskade denna död eller ej.

Men att uteslutande se till patientens intresse, som rättighetsteorin gör, är alltför begränsat. Lägg märke till att rättighetsteorin ger en människa rätt att ta sitt liv oavsett konsekvenserna för närstående. Men det är en oacceptabelt liberal syn på självmord!

Utilitarismen aktualiserar rätt slags frågor beträffande legalisering av eutanasi. Om eutanasi blir en laglig möjlighet, kommer det i så fall att upplevas som en lättnad för patienter? Eller kommer det att innebära press på patienter att mot sin vilja välja eutanasi för att inte mer vara till besvär? Hur kommer en legalisering att påverka samhället i stort? Svaret på frågor som dessa avgör om det är önskvärt att legalisera eutanasi.

Eutanasi kan i vissa fall innebära en befrielse för patienter som inte vill uppleva mer av sitt utdragna döende. Visst finns det en möjlighet att systemet missbrukas. Men möjligheten att missbruka eutanasi är obetydlig jämfört med möjligheten att missbruka de former av påskyndande av döden med vilka vi redan vant oss att leva. Eutanasi kommer alltid att vara ett exklusivt val som några få patienter gör. Men många patienter får smärtlindring, vilken påskyndar döden, eller "passiva" former av eutanasi i form av utebliven maximal vård.

Om någon skulle få för sig att försöka spara pengar inom sjukvården genom att göra sig av med kostnadskrävande döende patienter så vore det självklara valet utebliven behandling eller aggressiva palliativa åtgärder som påskyndar döden.

Det sägs att om eutanasi legaliseras så kommer den palliativa vården inte att utvecklas vidare. Eutanasi kommer att ses som ett alternativ snarare än som ett komplement till palliativ vård. Men utvecklingen i Nederländerna bekräftar inte den profetian. Där har den palliativa vården utvecklats snabbt. Förklaringen är att bara en minoritet av patienterna väljer eutanasi framför traditionell palliativ vård.

Det har också sagts att om den palliativa vården utvecklas så finns det inget behov av eutanasi. Varje döende patient kan i så fall hållas fri från smärta. Det är en grov överdrift. Det finns fall där enda sättet att hålla en patient smärtfri är genom att ge henne eutanasi eller genom att söva ned henne definitivt.

Den saken är emellertid inte avgörande för om eutanasi bör legaliseras. Det finns nämligen patienter som önskar eutanasi av andra skäl än outhärdliga fysiska plågor. De känner sig färdiga med sina liv och sitt döende. De vill inte uppleva mer av fysiskt förfall. Denna önskan är i så fall välmotiverad och bör tillmötesgås.

Det finns inga enkla svar på frågan om eutanasi bör legaliseras. Jag har visat hur man kan nå fram till olika svar på denna fråga beroende på vad slags grundläggande moralisk utgångspunkt man väljer, då man vill närma sig den. Jag har antytt varför jag anser att utilitarismen utgör en lämplig utgångspunkt. Både pliktetiken och rättighetsetiken har en förenklad syn på den moraliska terrängen. Pliktetiken når sitt "nej", och rättighetsetiken sitt "ja" till legalisering, genom att blunda för fakta som är moraliskt relevanta.

Vill vi ha ett noga överlagt svar på frågan om eutanasi bör legaliseras måste vi tränga djupt in i olika empiriska frågeställningar. Gör vi det så borde en försiktig slutsats ändå bli att eutanasi bör legaliseras, ungefär på så vis som skett i Nederländerna och Belgien.

TORBJÖRN TÄNNSJÖProfessor i praktisk filosofi, Stockholms universitet