Den svenska sjukförsäkringen är för mjuk. Utnyttjandet varierar på ett sätt som inte är förenligt med en väl fungerande försäkring.

Ett grundläggande krav som kan ställas på en försäkring är att det är tydligt när man har rätt till ersättning och inte. Likadana skadefall skall behandlas lika oavsett när eller var de inträffar.

Sjukfrånvaron varierar över tid på ett sätt som bara till viss del skulle kunna förklaras med förändringar av hälsoläget. I stället tycks det vara konjunkturläget som främst avgör hur många som är sjukskrivna. Ju högre sysselsättning desto högre sjukfrånvaro. Alltså tillämpas försäkringen olika i olika konjunkturlägen. Detta strider mot kravet på likabehandling i en försäkring som ger rätt till ersättning vid arbetsoförmåga till följd av sjukdom - och ingenting annat.

Bristen på likabehandling gäller inte bara över tid. De höga ohälsotalen i vissa nord- och mellansvenska län förklaras inte av ålders-, bransch- eller yrkesmässiga förhållanden. Det strukturella mönstret är motsatt det konjunkturella: de höga talen finns i län med hög arbetslöshet.

Det är inte självklart att sjukförsäkringen ska lösa arbetsmarknadens problem. Norge och Holland har visserligen ungefär samma variation och omfattning av sin sjukfrånvaro som vi. Men Tyskland, Danmark och Finland har det inte. De har en striktare försäkringsmässig prövning av sina sjukfall och ett närmast konstant utnyttjande över tiden, vilket verkar vara rimligare med hänsyn till hälsoutvecklingen.

Försäkringsmässiga socialförsäkringar och sjukfrånvarons variation i tid och rum är ämnena för de två debattskrifter som socialförsäkringsutredningen presenterar i veckan. Skrifterna är de första i den serie "samtal om socialförsäkring" där utredningen löpande kommer att publicera resultat och tankar som vi hoppas skall stimulera till debatt om framtidens socialförsäkringar.

Den tjänst försäkringen erbjuder är främst vetskapen om att vara försäkrad. En bra försäkring övertar tillräckligt mycket av risken för att ersättningen vid skada skall kännas tillräcklig. Men det är inte själva ersättningen vi är ute efter när vi betalar premien. Gladast är man om man slipper utnyttja brandförsäkringen därför att huset inte brunnit.

Eftersom det är tryggheten att veta att vi är försäkrade som vi betalar för, är det viktigt att det är tydligt vid vilka händelser som försäkringen gäller och hur ersättningen ser ut. Vår bedömning är att det finns en betydande osäkerhet om vad sjukförsäkringen egentligen skall leverera.

För den som verkligen är helt arbetsoförmögen till följd av sjukdom leder dagens situation till många problem. En dåligt hanterad försäkring leder till ständig diskussion om ersättningsnivåerna. Klarar man inte att vara konsekvent med vilka som skall ha rätt till ersättning leder det lätt till skenande kostnader och därtill hörande krav på lägre ersättningar.

En alltför mjuk försäkring leder också till att alla som får ersättning mer eller mindre misstänkliggörs. De som på goda grunder har sjukpenning får inget annat än vad de har rätt till. I en bra försäkring skall man få vara sjuk i lugn och ro.

När försäkringen exploderar på det sätt som den gjort sedan 1997 blir givetvis konsekvenserna enorma för alla inblandade. Allra mest bekymmersam är den utslagning som sker via förtidspension där flera hundra tusen personer riskerar att ha slagits ut från arbetsmarknaden för gott under de senaste åren. Det är ett slående exempel på hur en mjuk försäkring kan leda till ett hårt samhälle.

Sjukförsäkringen är inte byggd för att klara alla de problem som möter oss i livet. När sjukdom bara är en del av en besvärlig tillvaro blir sjukskrivning en farlig medicin. Ersättning från sjukförsäkringen kräver sjukdom och det riskerar att leda till att människor uppsöker sitt sjuka jag och identifierar sig med det. Och den som har varit sjukskriven länge har alltid svårt att komma tillbaka. En alltför mjuk sjukförsäkring är därför i praktiken varken solidarisk eller generös.

Riktiga försäkringar skiljer sig från annan offentlig verksamhet. Försäkring är en tydlig individuell tjänst. Man betalar en premie och ges rätt till ersättning vid skada. Bara de som betalar ingår i försäkringskollektivet och har rätt till ersättning. De samlade premierna skall sedan täcka de samlade ersättningar som betalas ut. De försäkrade betalar sin egen försäkring. En skatt och en försäkringspremie är därför två skilda ting. I en väl fungerande försäkring finns en tydlig egennytta.

Socialförsäkringar skiljer sig från privata försäkringar genom att vara obligatoriska. Därmed löser man problemet med så kallade moturval, som kan drabba den privata försäkringen. Om bara de som löper hög risk att drabbas tycker att det är värt att vara med blir försäkringen så dyr att allt färre med låg risk tycker att den är värd pengarna. I värsta fall går försäkringen i spinn med allt högre avgifter och allt färre försäkrade. Den fungerar helt enkelt inte.

I en obligatorisk försäkring kan man utjämna premierna mellan olika riskgrupper. Därmed har alla råd med försäkringen, men man riskerar i stället att få ett annat problem. Om individen inte alls drabbas ekonomiskt av att utnyttja försäkringen kanske man riskerar överutnyttjande. Det blir alltså särskilt viktigt i socialförsäkringar med goda ersättningsnivåer att själva prövningen av rätten till ersättning fungerar - och fungerar bättre än i Sverige i dag. Bra portvakteri är ett alternativ till större självrisker, det vill säga sämre försäkringar.

Vi drar alltså slutsatsen att så stora variationer i utfallet som kan konstateras i den svenska sjukförsäkringen kan ses som en stark uppmaning att strama upp tillämpningen. I det arbetet är det viktigt att "tänka försäkring". Man vet en hel del om vad som krävs för att försäkringar skall fungera väl. Den kunskapen bör kunna användas för att utveckla en mera försäkringsmässig socialförsäkring.

Det är också en strategi för att mobilisera betalningsvilja för en del av det offentliga uppdraget. Skatt och försäkringspremie är inte samma sak - eller bör inte vara det - ens när de gäller allmän, riskgruppsutjämnad inkomsttrygghet på hög nivå. Om försäkringen fungerar väl är det en så bra personlig tjänst att människor sannolikt vill ha den och betala för den.
ANNA HEDBORG
Särskild utredare, Socialförsäkringsutredningen
PETTER ODMARK
Utredningssekreterare
HANS OLSSON
Utredningssekreterare