I höstas hävdade socialförsäkringsminister Ulf Kristersson att ”jämlikheten i livslängd bland svenskarna aldrig varit så stor som i dag” och att möjligheterna ökat ”att få ett både långt och friskt liv … oavsett utbildning” (Newsmill 14 aug). Det är sant att färre barn och ungdomar dör nu än tidigare och att spridningen kring den ålder vid vilken vi dör därför har minskat historiskt.
Det faktiska förhållandet i dag är dock att ojämlikheten i hälsa och livslängd bland vuxna människor ökar sedan länge. Om man jämför livslängden för grupper med olika utbildning blir detta tydligt.
Skillnaderna har ökat kontinuerligt i både Finland, Norge och Sverige under tre eller fyra decennier, enligt en ny internationell studie. Det gäller för både män och kvinnor och oavsett om man mäter denna skillnad, som relativ, alltså som dödsrisken bland dem med låg utbildning i förhållande till dem med hög utbildning, eller absolut, i förväntade levnadsår. Högutbildade kvinnor och män kan nu räkna med fem år längre liv än lågutbildade kvinnor och män.
Det handlar inte bara om att en grupp människor med låg utbildning släpar efter. Skillnaden mellan gymnasie- och universitetsutbildade ökar också, den är nu drygt två år. Orsakerna till denna långsiktigt växande ojämlikhet i livslängd måste rimligen hänga samman mer med förändringar av människors levnadsomständigheter än med tillfälliga konsumtionstrender. Men vilka är de förändringar som verkar ha dessa divergerande effekter på folkhälsan?
Hälsan förbättras och livslängden ökar med ökad utbildningsnivå i alla länder. Utbyggnad av skolsystemen och förlängd skolgång har haft positiva effekter på folkhälsan generellt. Till en del kan de som söker sig till högre utbildning redan från början ha en bättre hälsa.
Men förlängningen av skolplikten har analyserats i Sverige. De som genom den nioåriga grundskolans gradvisa införande kom att gå längre i skolan än sina jämnåriga kamrater fick högre inkomster och bättre hälsa senare i livet.
Utbildningssystemets frukter är dock ojämnt fördelade. Ju högre utbildning en individ har desto bättre hälsochanser och längre livslängd i genomsnitt. Utbildning och studier verkar inte bara vara en väg till bättre arbete och inkomster utan också till bättre hälsa för en själv och andra. Mödrars utbildning påverkar barnens överlevnadschanser, och i dag vet vi att mäns överlevnadschanser sammanhänger med deras kvinnliga partners utbildning.
Men hur fungerar det egentligen? Den välutbildade har bättre kontroll över sin livssituation. Effekten på arbete och inkomst är uppenbar men härutöver finns sannolikt positiva effekter av utbildning också på familjerelationer och beteenden som går utöver den egna individen.
Skillnader i hälsa eller livslängd mellan samhällsklasser, utbildningsgrupper eller människor med olika inkomster finner vi i alla samhällen. Sedan 20 år har vi dessutom en ökad skillnad i livslängd mellan olika länder i världen; bland vuxna ökar därför den globala ojämlikheten i livslängd.
Ojämlikheter i hälsa står numera på dagordningen inom både EU och WHO. Även internationella organisationer som Röda korset har fört upp frågan på sin egen dagordning. Våra kunskaper vidgas men ändå kvarstår en betydande osäkerhet om vad som kan och bör göras för att skapa mer jämlika förutsättningar för hälsan.
Jämlika förutsättningar för hälsa är inskrivet i den svenska hälso- och sjukvårdslagen. Modern välfärdspolitik med relativt generösa ersättningsnivåer har positiva effekter på folkhälsan, allmänt sett, och särskilt verkar det vara fallet för dem med låg utbildning. Samtidigt har flera forskare pekat på en ”välfärdsstatsparadox”: ojämlikheten i hälsa och livslängd består, ja ökar faktiskt, trots ett omfattande system av sociala skyddsåtgärder.
Paradoxen består i att välfärdsåtgärder förväntas ha utjämnande effekter på folkhälsan, men att de länder som har ett system av väl utbyggda välfärdsåtgärder – från vaggan till graven – trots detta inte är uppenbart mer jämlika inom hälsoområdet än länder med mindre utvecklade välfärdssystem. Socialpolitik och välfärdstjänster kanske bidrar till minskande skillnader, men de är bara en del av en komplicerad ekvation.
Därutöver behöver man förstå betydelsen av hur inkomster, arbetstillfällen och konsumtionsmönster utvecklar sig. Långsiktigt ökade inkomstskillnader, högre nivåer av arbetslöshet och gradvis förändrade konsumtionsmönster för tobak, alkohol och ohälsosamma livsmedel kan alla bidra till ohälsans fördelning i samhället. Den likartade utvecklingen med ökade hälsoskillnader i de nordiska länderna är ett varningstecken.
Socialförsäkringsministern skrev att ”antalet levnadsår historiskt varit extremt ojämlikt fördelat mellan en mycket liten elit och resten av befolkningen”. Javisst. Med hänvisning till dagens Sverige fortsatte han att ”inget annat land har större jämlikhet i livslängd än vi”.
Men faktum är att vi sedan tre fyra decennier ser en ökad ojämlikhet i livslängd inom den vuxna befolkningen. Och ojämlikheten i hälsa eller livslängd ökar inte bara här, utav faktiskt i merparten av de utvecklade länderna.
Kungliga Vetenskapsakademin, tillsammans med Inter academy medical panel, samlade för ett par dagar sedan de ledande internationella forskarna inom området för att diskutera ojämlikheter i hälsa och kunskapen om vilka sociala förhållanden som påverkar hälsan.
Vi är oroade och efterlyser en diskussion om vilka åtgärder samhället bör vidta för att bromsa utvecklingen mot ojämlikhet.
Denny Vågerö, professor i medicinsk sociologi, Stockholms universitet och medlem i Kungliga vetenskapsakademien
Robert Erikson, professor i sociologi, Stockholms universitet och medlem i Kungliga vetenskapsakademien
Olle Lundberg, professor i ”health equity studies” vid Chess, Stockholms universitet/ Karolinska institutet
Erling Norrby, professor emeritus i virologi, medlem i Kungliga vetenskapsakademien