DN Debatt

”Ingen ska kunna köpa sig till bättre offentlig vård”

Stora skillnader i om man måste betala eller inte för hälso- och sjukvårdsinsatser strider mot lagens intentioner, skriver Statens medicinsk-etiska råd.
Stora skillnader i om man måste betala eller inte för hälso- och sjukvårdsinsatser strider mot lagens intentioner, skriver Statens medicinsk-etiska råd. Foto: EMMA ERIKSSON

Ny rapport. Patientens behov av sjukvård, inte hennes möjligheter att betala, ska avgöra vilken insats den offentliga vården ska erbjuda. Annars finns det en risk för att vi överger tanken om en vård av hög kvalitet till alla. Det skriver Statens medicinsk-etiska råd som har granskat möjligheten att betala för bättre hälso- och sjukvård.

Ska man i den offentliga hälso- och sjukvården kunna betala extra för att få vård av bättre kvalitet? I vissa landsting kan man numera få en mer sofistikerad hörapparat om man själv står för extrakostnaden. Vid starroperation betalar landstingen för vanliga linser. Men vill man som patient passa på att sätta in en speciallins får man stå för mellanskillnaden.

Detta är exempel på medfinansiering, en finansieringsform som de senaste åren vunnit insteg i den offentliga vården. Andra exempel som diskuterats men ännu inte tillämpats i svensk offentlig vård är eget rum på sjukhuset eller bättre mat mot att man betalar för sig.

Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har granskat om medfinansiering är godtagbar ur etisk synpunkt. I en rapport som offentliggörs i dag finner vi att de etiska problemen kring medfinansiering är stora. Vi uppmanar landstingen att göra en ingående etisk analys av varje insats där man överväger att införa medfinansiering.

Det viktigaste etiska dilemmat vid medfinansiering är:

• Å ena sidan kan patienter som har råd att köpa vissa hälso- och sjukvårdsinsatser höja sin vårdkvalitet.

• Å andra sidan finns risk för en utveckling mot vård på ojämlika villkor.

Det främsta argumentet för att införa medfinansiering är att patientens valmöjligheter ökar. Hen får möjlighet att välja produkter och tjänster som ligger utanför det som erbjuds inom den offentligt finansierade vården, även om hen då själv får bekosta mellanskillnaden. Detta skulle ligga i linje med den etiska principen om rätten till självbestämmande.

När Smer nu ändå ställer sig avvisande mot medfinansiering, så har hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf varit en viktig utgångspunkt. Den säger att hälso- och sjukvårdens mål är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde.

Det är alltså patientens behov av vård, inte hennes möjligheter att betala, som ska avgöra vilken insats den offentliga vården ska erbjuda. Smer menar att medfinansiering kan komma att påverka värdegrunden för hälso- och sjukvården – vård ska ges på lika villkor efter behov. På sikt skulle medfinansiering kunna leda till en offentlig hälso- och sjukvård där basnivån blir lägre än i dag – det finns en uppenbar risk att vi gradvis överger tanken om en vård av hög kvalitet till alla. Förtroendet för den offentliga hälso- och sjukvården skulle äventyras.

Även om etiska överväganden talar mot medfinansiering i offentlig vård, inser vi att det kan finnas andra bevekelsegrunder för att införa medfinansiering. Vi ger i vår rapport en handfast vägledning till landstingen hur man bör analysera de etiska aspekterna kring varje insats för sig när man överväger införa medfinansiering.

I och med att vissa landsting nu infört medfinansiering för några av de insatser man erbjuder medan andra ställt sig avvisande eller inte tagit ställning, har olikheterna över landet ökat. Exempel kan hämtas från hörselvården. I Stockholm sker utprovning av hörapparater i privat vård. Patienten får en ”hörselcheck” från landstinget och kan välja en apparat ur landstingets basutbud. Vill hon ha en annan hörapparat betalar hon extrakostnaden själv. Kritiker menar att de som provar ut apparaterna har alltför starka incitament för att marknadsföra dyrare, men inte alltid bättre, alternativ.

Det finns landsting som infört hörselvård där patienten kan välja privata utprovare men bara kan välja ur ett basutbud av hörapparater – någon medfinansiering finns inte. I de flesta landsting ligger hörselvården helt kvar inom landstinget. Stora skillnader mellan landstingens inställning till medfinansiering finns också när det gäller speciallinser vid starroperation och för vissa hjälpmedel vid funktionsnedsättning.

Smers uppfattning är att stora skillnader i om man måste betala eller inte för hälso- och sjukvårdsinsatserna strider mot lagens intentioner om vård på lika villkor för hela befolkningen.

Om Smer nu ställer sig avvisande till medfinansiering, hur är det då med egenfinansiering? Det finns redan i dag många medicinska insatser där patienten själv står för hela kostnaden. Det kan röra sig om allt från åderbråcksoperationer av kosmetiska skäl till vaccinationer inför utlandsresor och psykoterapi för personlig utveckling. Dessa insatser utförs i regel i privatvård. Egenfinansieringen innebär att rätten till självbestämmande tillgodoses. Vi anser att det av praktiska skäl, till exempel långa avstånd till privata vårdgivare, kan vara motiverat att enklare insatser utförs också i offentlig vård mot egenfinansiering.

Var ska gränsen dras mellan offentligt finansierad vård och egenfinansiering? Det rör den stora frågan om det offentliga åtagandet i vårt samhälle. Smer finner att etiska skäl talar för att det offentliga bör betala för insatser med tydligt gynnsamma medicinska effekter om kostnaden är rimlig i förhållande till effekterna. Patienter som efterfrågar insatser med inga eller bara små medicinska effekter kan hänvisas till privatvård och får då själva stå för hela kostnaden. Med detta balanseras rättvisa och självbestämmande på ett acceptabelt sätt.

Det är uppenbart att det hittills saknats samsyn bland landstingen när frågor om med- och egenfinansiering blivit aktuella. Smers rapport ger nu etisk ledning när landstingen ska ta ställning. Vi manar till eftertanke och återhållsamhet. Eftersom med- och egenfinansiering i så hög grad handlar om de grundläggande värderingarna i den offentliga hälso- och sjukvården, välkomnar vi en bred samhällsdebatt i dessa svåra frågor.

I korthet. Statens medicinsk-etiska råd

Statens medicinsk-etiska råd (Smer) består av en ledamot från varje riksdagsparti, en politiskt oberoende ordförande samt tio sakkunniga. I rådets uppgifter ingår att ge råd till riksdag och regering och stimulera till bred samhällsdebatt i medicinsk-etiska frågor.

Medfinansiering: Landstinget betalar för ett basutbud av vårdinsatser medan patienten själv står för extrakostnaden för ett dyrare alternativ eller tilläggstjänst.

Egenfinansiering: Patienten står för hela kostnaden direkt i anslutning till vårdtillfället eller via privat försäkring.