Under flera decennier har den dominerande tendensen inom svensk psykiatri varit att fjärma verksamheten från sjukvården i övrigt. Man har strävat efter att tona ned betydelsen av medicinska utredningar, användningen av läkemedel och läkarnas ledande roll inom psykiatrin – att verksamheten på samma sätt som andra medicinska specialiteter stått på vetenskaplig grund tycks inte ha varit särskilt viktigt.
I stället har psykologiska förklaringar till psykiatriska sjukdomar kommit att bli förhärskande och psykoterapi en allt vanligare behandling. Av de olika former av psykoterapi som finns är det den som kallas psykodynamisk psykoterapi som blivit den helt dominerande i Sverige. Den kännetecknas av en stark tro på att tidigare upplevelser, särskilt i barndomen och särskilt av traumatisk karaktär, är av avgörande betydelse för uppkomsten av psykiatriska sjukdomar, att minnena av dessa kan bli bortträngda (gömda i det undermedvetna) och att de kan återkallas till det medvetna och bli föremål för en hälsobringande bearbetning i form av psykoterapi.
Användningen av denna form av psykoterapi tycks nu dock ha kommit till vägs ände. Den huvudsakliga orsaken är att man inte vetenskapligt lyckats belägga metodens effektivitet. Härtill kommer att behandlingsmetoden baserats på farliga irrläror; jag tänker främst på den uppenbart felaktiga föreställningen att det varit mödrarna till patienter med schizofreni som genom sitt sätt att vara orsakat sina barns sjukdomar.
Statsmakterna tycks dock vara mycket angelägna om att det skall finnas någon form av sanktionerad psykoterapi i Sverige. Så fort den psykodynamiska psykoterapin tvingas retirera står i stället något som kallas kognitiv beteendeterapi (KBT) redo att ta över.
Detta är en psykoterapeutisk metod som sägs verka genom att man lär patienterna att ändra sina tankebanor. Det påstås att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att KBT är en effektiv behandlingsmetod för många psykiska sjukdomar. För att riktigt betona detta sägs metoden ha ”evidens” (vetenskapligt stöd för sin effektivitet). Många psykoterapiföreträdare tycks nu vara lättade: nu när det väl är bevisat att KBT har ”evidens” behöver den saken inte diskuteras mera – det är bara att köra på med KBT.
Det har statsmakterna också gjort med besked. Staten har beslutat att anslå 1,6 miljarder kronor för att i år och nästa år medelst KBT rehabilitera långtidssjukskrivna personer.
Inte nog med detta. Socialstyrelsen har i nya riktlinjer slagit fast att KBT, och inte som tidigare läkemedel, skall vara förstahandsbehandling vid nästan alla ångest- och depressionssjukdomar.
Allt detta hade givetvis varit bra om KBT verkligen varit en behandlingsmetod vars effektivitet var så väl bestyrkt genom vetenskapliga studier att den inte behövt ifrågasättas. Men är det verkligen så? Är den påtagliga entusiasmen för KBT verkligen motiverad? Baserar statsmakterna sina stora satsningar och sina dramatiskt ändrade behandlingsrekommendationer på vetenskapligt grundade överväganden? Det finns anledning att vara skeptisk.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), som är den statliga myndighet som har till uppgift att följa och sammanställa vetenskapsutvecklingen för sjukvårdens behandlingsmetoder, har slagit fast att KBT är en effektiv behandlingsmetod. Det är alltså till SBU:s rapporter man får vända sig om man vill se vilket vetenskapligt underlag myndigheten har.
SBU har granskat den vetenskapliga litteraturen för att ta reda på vilket vetenskapligt stöd som finns för att använda olika former av psykoterapi för att behandla depressioner. Resultatet har presenterats i en omfattande rapport (SBU nr 166/3). Tyvärr frångår SBU den viktiga princip som innebär att vetenskapliga resultat skall presenteras så att de kan granskas av oberoende bedömare. Ur vetenskaplig synvinkel finns det många problem med rapporten.
1. SBU säger sig ha haft ambitionen att granska alla vetenskapliga arbeten på området och man säger sig ha hittat cirka 5 000 sådana genom olika datasökningar. Av dessa säger man sig ha beställt och studerat 1 434 arbeten. Varför inte de övriga cirka 3 500? I litteraturförteckningen är 462 arbeten upptagna. Var är de övriga knappt 1 000 arbetena?
2. SBU uppger att rapporten är ”en sammanfattning av en stor litteraturöversikt som kommer att finnas tillgänglig på SBU:s hemsida”. Någon sådan har dock ännu, efter snart fem år, inte publicerats på hemsidan.
3. I rapporten framhålls att man för att göra en korrekt värdering av de vetenskapliga publikationer som man granskat har utarbetat en mall för värdering av de granskade publikationerna. Mallen är publicerad i rapporten och mot den kan inga invändningar resas. Man har dock inte använt den i sin bedömning.
4. Kvaliteten på de publikationer man förtecknat har betygsatts som hög, medel eller låg. På vilka grunder och av vem har denna betygsättning gjorts (när man nu inte använt sin mall)? Varför har publikationer som är av låg kvalitet inkluderats? Sådana borde inte ligga till grund för SBU:s bedömningar.
5. När SBU sammanfattar sina slutsatser anger man inte vilka av alla de studier man refererar till som man stöder sig på. Det är alltså omöjligt för en utomstående att pröva SBU:s slutsatser.
6. I rapporten står att den medarbetare som huvudsakligen gjort den systematiska genomgången ”har förbehåll” när det gäller den bearbetning som SBU:s kansli har gjort. Vilka dessa förbehåll är anges dock ej.
Genom dessa brister gör sig SBU skyldigt till en förbluffande vetenskapsarrogans. Rapporten är ett hafsverk som inte kan ligga till grund för att rekommendera KBT till den svenska sjukvården. Man kan nästan tro att det är ett försök att mörka det förhållandet att det i själva verket inte finns något starkt stöd för KBT som behandlingsmetod. Genom sitt agerande krattar SBU i manegen för fortsatt psykoterapeutiskt kvacksalveri och bereder väg för en behandlingsform som kommer att ta en stor andel av sjukvårdens resurser i anspråk.
Hur skall man tolka den kritiklösa entusiasm som råder för KBT trots att man knappast kan säga att metoden har det starka vetenskapliga stöd som hävdas? Man skulle kunna tänka sig att förklaringen ser ut så här:
Det finns väldigt många människor som känner entusiasm över psykologiska behandlingsmetoder: inga läkemedel, inga biverkningar, angenäm behandlingsmetod där man riktigt kan få tala ut med någon som bryr sig och en känsla av att inte bara vara reducerad till en biologisk maskin som gått sönder.
Politikerna har kanske lite förhastat målat in sig i ett hörn genom att genomföra stora satsningar för att introducera psykologiska behandlingsmetoder i sjukvården trots att dessa metoder inte blivit så noggrant testade som de borde. Nu står man med en opinion som förväntar sig att få psykoterapi i psykiatrin, massor med anställda psykologer och psykoterapeuter som inte har någon naturlig hemortsrätt i sjukvården och den obehagliga sanningen att den psykodynamiska psykoterapin inte är något att bygga vidare på. Då dyker KBT upp som en räddare i nöden; en betydligt smakligare form av psykoterapi än de tidigare, närmast vidskepliga, läror som florerat. Endast några få behandlingar krävs och utövarna säger sig i princip vara positiva till vetenskaplig utvärdering. Det kanske är för mycket begärt att man i detta läge skulle underkasta KBT en närmare granskning. Men är det verkligen värt risken att nu satsa fullt ut på KBT-spåret trots all den osäkerhet som omger projektet. Kanske borde man ta sig en andra (eller kanske en första) funderare.
Tomas Eriksson
docent, legitimerad läkare, specialist i allmän psykiatri