Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt spara artiklar.

DN Debatt

”Jämna ut skillnaderna i den ojämlika cancervården”

Foto: Tore Meek/TT

Ett av målen för den nationella cancerstrategin är att skapa en rättvis vård av hög kvalitet för alla oavsett position i samhället. Trots det fortsätter cancervården att vara ojämlik. Det finns en rad skillnader mellan landsting och vårdgivare som orättfärdigt drabbar patienter, skriver överläkare och patientrepresentanter.

En av grundpelarna i den nationella cancerstrategin är arbetet att skapa en rättvis och god vård, av hög kvalitet, för alla oavsett position i samhället. Cancervården har blivit bättre, men ojämlikheten består. Det finns obefogade skillnader mellan landsting, mellan vårdgivare och mellan diagnoser som orättfärdigt drabbar patienter. Dessutom skiljer sig tillgången till vård mellan olika befolkningsgrupper, vilket kan illustreras av att högutbildade nu kan räkna med nära sex år längre medellivslängd än lågutbildade.

Den bristande jämlikheten bekräftas i två nyligen publicerade utredningar (Myndigheten för vårdanalys och Sofia Wallströms SOU 2017:48 utredning om kunskapsstyrning) där det slås fast att trots goda avsikter med de satsningar som gjorts har man ändå inte lyckats uppnå en god vård för alla. Denna paradox kan synas märklig eftersom enigheten kring den jämlika vården är stor; inget politiskt parti anmäler någon avvikande uppfattning, ingen landstings- eller sjukhusdirektör, och ingen vårdpersonal som möter patienterna.

Ett exempel som vi nyligen uppmärksammats på är behandling av prostatacancerpatienter:

Alla patienter som ska genomgå kirurgisk behandling för prostatacancer har i grunden identiska förutsättningar vid val av en botande behandling. Ändå ser man att av alla som behandlas med syfte att botas från sin cancer opereras 71 procent av de med hög inkomst medan bland låginkomsttagare motsvarande siffra är 52 procent. Dessutom visar studien med 6.300 patienter som gjorts vid Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland att höginkomsttagare opereras med robotteknik i betydligt högre utsträckning än låginkomsttagare (77 mot 66 procent), som företrädesvis opereras med öppen kirurgi, vilket ger längre sjukhusvistelse och konvalescens.

Exemplen från behandlingen av prostatacancer är svåra att förklara på annat sätt än att också vårdpersonalens kompetens, arbetssätt och prioriteringar har betydelse. Därför behövs nya verktyg och ett tydligt uppdrag att minska de skillnader vi ser i dag. En väg att gå är att stärka kunskapen kring jämlik vård i grund- och vidareutbildning av all personal med möjligheter till systematisk kvalitetsuppföljning.

Mot ovanstående bakgrund kan man förstå att debatten om kvalitet och jämlikhet i svensk sjukvård stundtals är förenklad. Det är uppenbart att frågan om ojämlikhet är mångfacetterad och måste angripas på bred front eftersom grunden kan spåras till olika områden och beslutsnivåer:

Samhället i form av stat, landsting och kommun där bostadsort har betydelse. Att väntetiderna skiljer sig geografiskt och att hälsoklyftorna ökar beror inte huvudsakligen på politisk färg i de enskilda landstingens ledning, utan på strukturella problem. Det handlar också om en hög urbaniseringstakt och en demografisk utveckling med färre i arbetsför ålder och fler äldre. Detta medför minskade ekonomiska resurser. Nya behandlingsmetoder introduceras i olika takt i landstingen och befolkningsgrupper, vilket gör att skillnaderna faktiskt ökar.

Sjukvårdens ledning och organisation där sjukvårdsförvaltningarna kan brista i kompetens och kunskap om hur man styr och följer upp sjukvården för att uppnå en jämlik vård

Industrins prioriteringar baserade på affärsmodeller som lämnar flera cancerområden obeforskade där vi sett att det inom vissa terapiområden sker ingen eller mycket lite forskning och utveckling. Något som också bidrar till att ojämlikheten ökar.

Vårdprofessionernas kompetens och attityder som gör att man fattar beslut som bidrar till ojämlikheten.

Patienten och närståendes förutsättningar för att inhämta kunskaper som kan ge förmåga att hitta rätt i vården och bättre förstå nyttan av prevention.

Nu måste ojämlikheten angripas på bred front. Det är dags att införa en jämlikhetsmiljard i vården.

Jämlik vård är ingen naturlag. Därför behöver varje område en egen strategi och åtgärder. Något enkelt recept finns inte, men ett gemensamt krav på alla måste vara att identifiera de faktorer som orsakar de obefogade skillnader som ses och göra något åt dem. Ett sådant exempel är när Stockholms läns landsting tog bort avgiften i screeningprogrammen då man kunde se en ökning av deltagandet, framför allt i socioekonomiskt utsatta områden.

Även patienter och närstående med mindre kunskap och förmåga att ta sig fram i vården måste ges bättre förutsättningar. Kunskap skapas genom lärande och då räcker det inte med allmän information. Den måste anpassas till mottagaren. Ett lyckat exempel är det så kallade Botkyrkaprojektet där lokala hälsoinformatörer utbildats för att sprida kunskap om hälsofrågor, cancerprevention och vikten av deltagande i screeningprogram. De 30 hälsoinformatörerna talar tillsammans 90 språk, vilket gett unika möjligheter att nå ut i befolkningen.

En ökad öppenhet av att redovisa brister i vården kan ses i publicering på Patient och närståenderådets, RCC:s, hemsida avseende anmälningar till patientnämnden och av väntetider med koppling till socioekonomi.

Trots dessa goda exempel, finns fortfarande ingen klar och spridd uppfattning hur arbetet med att få bort de orättfärdiga skillnaderna ska bedrivas. Vi kommer i Sverige att fortsätta ha en decentraliserad sjukvård med landstingen som ansvariga utförare. Ansvaret borde också innefatta att visa resultat även på jämlikhetsområdet. För att nå dit krävs insatser som når och kan påverka de ansvariga. Detta arbete kan stärkas genom att det också etableras en konsekvenskultur som tydligt markerar hur prioriterat arbetet för att minska ojämlikheten i vården är.

Därför måste den jämlika vården etableras som ett eget kunskapsområde i de modeller för kunskapsstyrning som nu växer fram och omedelbart göras till en del av grundutbildning och vidareutbildning för all vårdpersonal, liksom inte minst av vårdens ledare och förvaltare. Kvalitetsregister måste utvecklas och integreras i vården och resultaten kontinuerligt följas upp. En god idé kan också vara att socialdepartementet går in med ytterligare en miljardsatsning, denna gång en ”jämlikhetsmiljard”. För i grunden är vår förmåga och vilja att ta hand om de svårast sjuka och svaga en fråga om vilket samhälle vi vill ha.

DN Debatt. 16 juli 2017

Debattartikel

Läkare och patientrepresentanter larmar:

”Jämna ut skillnaderna i den ojämlika cancervården”

Repliker

Jonas Sjögreen, allmänläkare, Västerås

"Satsa på fler allmänläkare för en jämlik vård"

Karin Rågsjö, Vårdpolitisk talesperson Vänsterpartiet:

"Regeringen bör tillsätta en utredning" 

Läs fler artiklar på DN Debatt

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.