Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt bokmärka artiklar.

Hej !
Mitt DN Ämnen jag följer Sparade artiklar Kundservice Logga ut
DN Debatt

”Lägg prestigen på hyllan och utveckla vårdvalet”

Vaccinering på vårdcentral. Det saknas ett folkligt mandat för att avskaffa valfrihet och mångfald i primärvården, skriver debattören.
Vaccinering på vårdcentral. Det saknas ett folkligt mandat för att avskaffa valfrihet och mångfald i primärvården, skriver debattören. Foto: Peter Claesson

Avskaffa inte systemet. Vårdvalet har inte fungerat perfekt. Men det är en ­viktig drivkraft för kvaliteten i primärvården – och det har stöd hos folket och i ­riksdagen. I stället för att avskaffa systemet bör regeringen se över etableringskraven och ersättnings­modellerna. Det skriver Svenskt Näringslivs vd Carola Lemne.

Regeringen backar från förslaget att avskaffa det lagstadgade fria vårdvalet i primärvården. Detta sedan Lagrådet tagit regeringen i örat och underkänt hanteringen av det omstridda förslaget. Att Lagrådet till sist fick möjligheten att yttra sig och att propositionen nu dras tillbaka kan – om regeringen väljer det – fungera som en nödvändig ventil i frågan. Faktum är att regeringen saknar både folkligt och parlamentariskt stöd för sitt förslag. Det naturliga är därför att förslaget skrotas helt och inte att regeringen envisas med att lägga samma förslag på nytt inom några månader. Regeringen har mycket att vinna på att lägga prestigen åt sidan och i stället fokusera på att förbättra ersättningssystemen och kvaliteten i primärvården.

Ett förslag att förändra det fria vårdvalet berör stora delar av Sveriges befolkning och bör förankras brett och utgå från fakta – om man verkligen har patientens bästa för ögonen. I det förslag som nu dragits tillbaka saknas dock både faktaunderlag och konsekvensbeskrivningar. Regeringen tog under den ytterst korta remisstiden inte till sig av det massiva motståndet från remissinstanserna. Som bakgrund till förslaget hänvisar regeringen främst till överenskommelsen med Vänsterpartiet och inte till påvisade brister för patienterna. Medborgare förtjänar ett seriösare och mindre dogmatiskt förhållningssätt till sjukvården.

I valfrihetssystemets grundutformning ligger att landstingen ställer upp kvalitetskrav som alla vårdgivare måste klara, såväl offentliga som privata. Men sedan lämnas valet, och därmed också makt, över till den enskilda patienten. Det är en viktig drivkraft för kvalitetsutveckling att patienten själv kan välja och välja bort vårdgivare som hen inte är nöjd med. Patienten hamnar i fokus och ges bättre förutsättningar till delaktighet i vården. Går detta synsätt förlorat visar tidigare erfarenheter att det bidrar till köer, sämre tillgänglighet, sämre tjänster till högre priser samt en miljö som mindre stimulerar till införande av innovationer.

Kritiken om att vårdvalet har bidragit till att ”enklare” patienter har prioriterats framför ”svårare” är missriktad. Vårdval i sig ger inte sådana undanträngningseffekter, men dåligt utformade ersättningssystem och svårigheter för patienter att göra ett reellt val av vårdgivare kan ge sådana effekter. Riksrevisionen släppte nyligen en rapport som tycktes visa att primärvården blivit mera ojämlik i delar av landet. ­Tidigare har granskningar av Karolinska Institutet och Myndigheten för vårdanalys visat annorlunda, och rapportens slutsatser har ifrågasatts av seniora forskare aktiva inom området. Regeringen använder trots detta slutsatserna selektivt för att stödja avskaffandet av vårdvalet. Ett huvudbry för regeringen borde vara att Riksrevisionen heller inte rekommenderar att avskaffa vårdvalet utan i stället att se över och utveckla landstingens ersättningssystem.

Vårdvalet har inte fungerat perfekt. En stor del av problemen beror på felaktigt utformade ersättningssystem. Svenskt Näringsliv har i nära samarbete med Sirona Health Solutions utarbetat en rapport om ersättningar i primärvården. Syftet har varit att beskriva hur dessa kan ändras för att bättre belöna innovation, förnyade arbetssätt och patientnytta. Rapporten kan ses som ett konstruktivt inspel till ett förbättringsarbete involverande samtliga berörda aktörer.

Ett problem med dagens ersättningar är att vårdgivare, såväl offentliga som privata, ofta belönas för att arbeta på ett specifikt sätt och inte efter uppnådda hälsoresultat. Om ersättningar inte understödjer kvalitetsutveckling tröttnar till slut även den mest motiverade ledaren och vårdorganisationen. Exempelvis kan ersättningar som starkt kopplas till antalet besök på vårdcentralen leda till onödigt många besök och uteblivna satsningar på annat, som förbättringar för patienter med hjälp av e-tjänster. Varken patienten eller samhället gynnas av detta. Vidare är det heller inte motiverat, varken medicinskt eller ekonomiskt, att ersättnings­systemen väsentligt skiljer sig mellan landstingen. Det leder inte till ökad nationell jämlikhet i vården och Riksrevisionen rekommenderar också en ökad harmonisering.

Ersättningssystemen måste därför utvecklas för att bättre understödja förnyelse, en jämlik vård och belöna värde och patientnytta:

1 Genomtänkta etableringskrav. Det är en missuppfattning att det inte går att ställa höga krav på vårdgivare i ett vårdvalssystem. Kraven bör inte vara så detaljerade att de bromsar viktiga förändringsprocesser.

2 En basersättning där vårdgivare ersätts per listad patient på vårdcentralen. Det ger starka drivkrafter att ta hand om hela individen, inklusive preventiva åtgärder. För att säkerställa en behovsstyrd och jämlik vård bör ersättningen justeras med patienternas vårdtyngd och socioekonomi. De metoder som används på många håll i dag bör vidareutvecklas för att trygga att svaga grupper inte missgynnas.

3 En kompletterande målrelaterad ersättning som kopplas till hur väl vårdgivaren uppfyller medicinsk kvalitet, patientupplevd kvalitet och landstingens egna beställarmål för kvalitet. De två första områdena skulle med fördel kunna ingå i en gemensam nationell standard. Att koppla en del av ersättningen till patientens egen upplevelse är i dag sällsynt men skulle bidra till att stärka patientcentreringen.

Dessa förslag bidrar inte till högre totalkostnader för skattebetalarna. Den målrelaterade ersättningsdelen bidrar till en långsiktig omfördelning av resurser från utförare med lägre kvalitet till de med högre. Målet är att ge bättre vård med samma resurser som i dag.

Regeringen har nu ett gyllene tillfälle att göra ett omtag i vårdvalsfrågan. Det saknas ett folkligt mandat för att avskaffa valfrihet och mångfald. Politik med utgångspunkt i karikatyrer och myter är kanske effektfullt i en valrörelse, men mindre klädsamt när det kommer till lagstiftning och patienters vardag. Logiskt vore därför att regeringen skrotar vårdvalsförslaget och fullt ut riktar in sig på de egentliga utmaningarna: landstingens ledning av och ersättningarnas betydelse för kvaliteten i primärvården.

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.