Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt bokmärka artiklar.

DN Debatt

”Miljarder till rehabgarantin – utan bevisade resultat”

Foto: Caiaimage/REX

Dyrt och misslyckat. Rehabgarantin, statens miljardsatsning för att minska den psykiska ohälsan, har misslyckats. Sjukskrivningarna i psykiatriska diagnoser ökar samtidigt som kostnaderna ökar. Nu måste SKL eller Socialstyrelsen ta fram transparenta och jämförbara utvärderingssystem, skriver Rolf Holmqvist, professor i psykologi.

Den genom tiderna enskilt största statliga satsningen för att förbättra behandlingen av människor med psykisk ohälsa har misslyckats. Några av målen för rehabgarantin var att sänka ohälsotalen för människor med psykiatriska diagnoser och att hjälpa människor som var sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa tillbaka till arbetet. Inget av målen har lyckats. Antalet människor som sjukskrivs för psykiatriska diagnoser ökar och målet att få fler av dessa tillbaka till arbete har inte nåtts.

Rehabgarantin innebär att staten har investerat flera miljarder i utbildning åt samtalsterapeuter och i ekonomisk ersättning till sjukvården för att den genomför vissa typer av behandling för vissa diagnosgrupper. Satsningen har skett genom en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) och har inneburit att landsting och regioner fått medel om man genomfört utbildningar och behandlingar. Fokus har varit på depression och kronisk smärta, de två tillstånd som leder till flest sjukskrivningar. När det gäller depression har kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) fått ekonomiskt stöd till utbildning och behandling.

Under sommaren kommer Riksrevisorn att göra en granskning av vilken nytta rehabgarantin har gjort när det gäller personer med psykisk ohälsa. Man kommer att undersöka varför satsningen inte lett till att människor med psykisk ohälsa har återkommit i arbete i större utsträckning och varför staten inte har reviderat överenskommelsen med landstingen utifrån den kunskap som nu finns av utfallet.

Vad är då skälet till att man inte lyckats? Det finns naturligtvis många faktorer som påverkar den psykiska ohälsan och möjligheterna att komma tillbaka till arbete, och jag ska inte föregripa Riksrevisorns granskning. Men det finns en alldeles självklar sak som jag vill peka på i den här artikeln, nämligen bristen på adekvat utvärdering av behandlingarna.

För ungefär tio år sedan bestämde den brittiska regeringen att den skulle göra en ännu större satsning än den svenska rehabgarantin för att med riktade medel öka tillgången till psykologisk behandling. ”Improving Access to Psychological Therapies” (IAPT) innebar att den brittiska staten tillsköt flera miljarder pund för att utbilda samtalsbehandlare i terapimetoder som anses ha vetenskapligt stöd och gav bidrag till behandlingar med sådana inriktningar. Men till skillnad från i Sverige knöt man i Storbritannien krav på kontinuerlig utvärdering till möjligheten att få IAPT-stöd. Varje genomfört terapeutiskt samtal utvärderas av patienten. Man kan därmed få en bild av behandlingens effekt, och siffror från enskilda mottagningar och kliniker kan jämföras med varandra.

I Storbritannien styrs sjukvården av National Health Service. Det är en statlig myndighet som driver sjukhus och kliniker och som därmed kan ge riktlinjer för behandling och utvärdering i hela landet. I Sverige styrs sjukvården av landstingen. De samarbetar inom SKL och får riktlinjer från Socialstyrelsen. Men varje landsting kan fritt bestämma till exempel om och hur vården ska utvärderas. Några rekommendationer från SKL eller riktlinjer från Socialstyrelsen om hur vården ska utvärderas finns inte.

I argumenten för granskningsbeslutet skriver Riksrevisionen: ”I utvecklingen av stora satsningar, som rehabiliteringsgarantin, visar forskningen att det är viktigt att identifiera vilka förändringsbehov som finns och att välja det bästa sättet att tillfredsställa dessa behov. För att kunna följa upp bör transparenta, jämförbara utfallsmått finnas.”

Vi kan göra en liknelse. Tänk dig en fabrik som producerar verktyg. Man inser att tillverkningen inte håller måttet, kunderna klagar på verktygen. Ett sätt att möta detta vore att chefen läser in facktidskrifter för att hitta de bästa maskinerna för att tillverka verktyg och sen köper in dem. Ett annat sätt vore att mer specifikt ta reda på vilka verktyg det är som inte blir bra. Hänger det på maskinerna, hänger det på personalens utbildning, hänger det på kvalitetskontrollen eller på arbetsledningen? Ett lämpligt sätt att göra det senare är förstås att i detalj undersöka vilka verktyg det är som inte blir bra och kanske jämföra med andra avdelningar som klarar sin produktion bättre.

I det första fallet byter man inputförutsättningar. I det andra utgår man från output, man låter bristerna i tillverkningen styra vad det är man behöver ändra. När rehabgarantin infördes valde staten att göra som i det första fallet. Man lade miljarder på utbildning i terapimetoder som visat goda effekter i kontrollerade studier, men man tog inte reda på var bristerna egentligen fanns. Och man brydde sig inte om att kräva att satsningen utvärderades, för varje samtal, varje patient, varje terapeut, varje mottagning.

Varför blev det så? Varför satsade man på utbildning och ersättning för utförd behandling men brydde sig inte om att identifiera de brister som fanns från början eller utvärderade de behandlingar som gavs?

Skälet är att styrningen av det svenska sjukvårdsystemet inte stödjer nationella satsningar på ”transparenta, jämförbara utfallsmått”. På enskilda ställen, kliniker och landsting, både bland offentliga och privata utförare, provar man nu system för systematisk utvärdering av psykologisk behandling. Men för att göra dem jämförbara och skapa referensvärden som kan användas vid nationella jämförelser krävs det initiativ från nationella organ, som SKL eller Socialstyrelsen. När man på olika håll i landet provar sina egna system och rentav låter egna mottagningar hitta på egna formulär och mätmetoder, då får vi inte möjlighet att jämföra.

Det är uppenbart att rehabsatsningen inte har varit optimal. Det är bra att samtalsterapeuter får utbildning och det är bra att psykologisk behandling gynnas. Men satsningar ska göras där de behövs, och de ska utvärderas på en nivå som gör det möjligt att följa hur det går för den enskilda patienten. Det är nu dags för staten att genom Socialstyrelsen och förhandlingar med landsting och regioner skapa riktlinjer för hur man i detalj identifierar förändringsbehov och skapar system för transparenta och jämförbara utvärderingssystem. Kostnaderna för ineffektiva satsningar och suboptimal behandling av patienter har blivit för höga.

Foto i text: Rolf Holmqvist, Privat. 

Läs mer. Fler debattartiklar på DN Debatt

• ”Förbjud oseriös behandling av psykiskt sjuka patienter”. Enbart legitimerad personal ska få behandla psykiatriska diagnoser, skrev läkare, psykologer och debattörer den 30 juni.

• ”Att hitta mångbesökarna är nyckeln till effektivare vård”. Genom bättre samordning och tidigare identifiering av dessa patienter kan resurserna i sjukvården fördelas effektivare och leda till en bättre vård för alla, skrev styrelsemedlemmar i Forum för välfärd den 29 juni.

• ”Svenska livsmedel ska gynnas i upphandlingar”. I den nya nationella livsmedelsstrategin ska högre krav ställas på djurskydd och miljöhänsyn, skrev civilminister Ardalan Shekarabi (S) och LRF:s ordförande Helena Jonsson den 28 juni.

• Läs fler debattinlägg på DN:s debattsida