Efter drygt två års arbete överlämnar jag i dag till regeringen ”Bättre insatser vid missbruk och beroende” (SOU 2011:35). Jag föreslår en genomgripande reformering av den svenska missbruks- och beroendevården genom ett 70-tal konkreta förslag inom åtta reformområden.

De lagar som reglerar dagens insatser från kommuner, landsting, privata aktörer eller polisens omhändertagande har drygt 30 år på nacken. Samhällsutvecklingen sedan dess ställer nya krav och en rad olika skäl talar nu för en omfattande reform:

1 Förändrat och ökat missbruk med nya vårdbehov. Syn och tillgång på alkohol och droger har förändrats. Nya grupper har tillkommit inom ”väl etablerade” kretsar. Tydligt vårdansvar för beroende av läkemedel och dopning saknas.

2 Omfattande dolt missbruk. Flertalet av de 330.000 personer som har alkoholberoende är inte kända inom socialtjänsten eller sjukvården. Läkemedelsberoende uppmärksammas sällan. Personer med missbruk av narkotika och dopningsmedel undviker att söka vård då användningen är illegal. Utredningen bedömer att kommuner och landsting i dag når bara en av fem med beroende.

3 Vården uppfattas inte som attraktiv. Missbruksvården har traditionellt varit organiserad med socialtjänsten som bas. Aktuell forskning visar att 9 av 10 personer med missbruk helst vill söka vård hos sjukvården. Endast 1 av 20 vill helst söka vård hos socialtjänsten.

4 Vård minskar skador och samhällets kostnader. Samhällets kostnader för missbruk uppgår enligt utredningens beräkningar till 150 miljarder. Kommunernas och landstingens kostnader för vård är bara en niondel av detta eller 17 miljarder per år. Forskning visar att en krona investerad i vård ger flera tillbaka.

5 Otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet. Den otydliga lagregleringen av kommunernas och landstingens ansvar för de centrala länkarna i vård- och stödkedjan gör att verksamheter och insatser blir ineffektiva, försenas eller inte alls kommer till stånd – till men för individen och vårdens effektivitet.

6 Ojämlik tillgång på vård och stöd. Tillgången på vård avgörs i dag av var en person är bosatt. I vissa kommuner och landsting saknas ett grundläggande utbud av kunskapsbaserade insatser. I andra finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten är svag.

7 Tvångsvården brister i innehåll, form och rättssäkerhet. Tvångsvården enligt LVM har ett otillräckligt behandlingsinnehåll och kopplingen till efterföljande frivillig vård för svag. Därtill är tillämpningen inte rättssäker, vilket avspeglas i att användningen av tvångsvård varierar kraftigt mellan kommuner med likvärdiga vårdbehov.

8 Kunskapen och kompetensen är otillräcklig. Kunskap utifrån forskning och utvärderingar liksom specifik utbildning i beroende är en svag gren i dagens praktiska vård och behandling.

9 Vårdens utveckling utmanar nuvarande lagstiftning. Missbruk och beroende har i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomstillstånd och allt fler medicinska behandlingar har utvecklats. Den utbredda förekomsten av samsjuklighet mellan beroende och annan psykisk sjukdom förstärker behovet av medicinska insatser. Detta medan nuvarande lagstiftning i första hand definierar missbruk som ett socialt problem.

10 Vården kräver starkare finansiell bas. Många små och medelstora kommuner har svårt att ekonomiskt bära modern och kvalificerad öppen- och dygnsvård (frivillig eller med tvång).

Detta kräver åtgärder brett i samhället – inom åtta områden: Tidig upptäckt och kort intervention; Tydligare ansvar för effektivare vård; Stärkt ställning för individen; Vårdens innehåll, boende och sysselsättning; Bättre kvalitet, kunskap och kompetens; En förändrad vård utan samtycke; Polisens och kriminalvårdens roll; samt Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen.

På den här sidan skissade jag förra året (DN Debatt 5/3 2010) på tre alternativa lösningar inom området ”Tydligare ansvar för effektivare vård”, vilka föranledde en livlig debatt. Av alla 70 slutliga förslag vill jag därför redovisa den lösning jag valt här. Den ger de nya spelreglerna för vården:

• Kommunernas och landstingens ansvar för de centrala delarna i vårdkedjan tydliggörs genom en ny lag om missbruks- och beroendevård. Med denna tydliggörs också ett ansvar för behandling av läkemedelsberoende och dopning.

Det betyder att både kommunen och landstinget fortsatt har centrala roller, men nu med en tydlig ansvarsfördelning och en stärkt ställning för individen.

Den nya lagen blir, liknande LSS, en pluslag till de gamla ramlagarna SoL och HSL som inte längre är ändamålsenliga. Tydligare ansvar ska säkerställa ett grundläggande utbud av kunskapsbaserad vård i hela landet och underlätta samverkan mellan kommuner och landsting. I dag faller personer som söker vård ofta mellan stolarna och viktiga insatser kommer inte till stånd på grund av oenighet om vem som ska finansiera.

• Ansvaret för tillnyktring, abstinensvård och behandling samlas hos landstinget.

• Kommunen ansvarar för stöd.

• Båda huvudmännen behöver dessutom inom sina kanaler arbeta med tidig upptäckt och rådgivning.

• Flexibilitet att anpassa ansvarsfördelningen utifrån lokala förutsättningar skapas genom att kommunerna och landstingen får sluta överenskommelser att överlåta uppgifter sinsemellan.

Det samlade behandlingsansvaret ska säkerställa samtidig behandling av missbruk och annan psykisk sjukdom liksom för de med behov av både läkemedel och psykosocial behandling (exempelvis psykoterapi, KBT). Detta tillgodoses sällan i dag, trots att forskning visar att insatser för att vara effektiva ska ske samtidigt.

De 21 landstingen har också befolknings- och skattemässiga förutsättningar att tillhandahålla en mer kvalificerad behandling som möter olika målgruppers behov bättre än de 290 kommunerna.

Kommunens fortsatta ansvar för stöd innebär att ansvarsfördelningen mellan kommunen och landstinget normaliseras inom missbruksområdet. Liksom för andra sjukdomar kommer landstinget att ansvara för behandling och kommunen för stöd.
Av kompetens- och resursmässiga skäl har flertalet länder i Europa samlat behandlingsansvaret hos den specialiserade sjukvården. Min valda lösning har tagit intryck härifrån. Samtidigt bibehålls den svenska modellen med starka satsningar på stöd (psykosocialt som stöd i den dagliga livsföringen, boende, sysselsättning och försörjning) inom kommunens socialtjänst.

Med denna förändring skapas förutsättningar för tidig upptäckt, en mer tillgänglig, individanpassad och kunskapsbaserad vård i hela landet, oavsett om missbruket eller beroendet gäller alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel.

Gerhard Larsson
regeringens utredare