I ljuset av den senaste tidens debatt om vanvård och vinster är det intressant att påminna sig hur politiker och debattörer från i stort sett hela fältet under flera år hävdade att det är oväsentligt vem som utför offentliga tjänster.
Vi har nu under en period sett ett sent och ganska bryskt uppvaknande. Men det är fortfarande yrvaket och djupt förvirrat, till den grad att det dominerande regeringspartiet för ögonblicket ser sig tvunget att gå till storms mot sin egen politik på landets debattsidor. Man springer nu efter sina egna misstag och snurrar in sig i ett allt värre trassel av stopplagar, halva reträtter, nya tillsynsmyndigheter, värdighetsgarantier och allt vad man kan hitta på att kalla det som egentligen bara är ett uttryck för att man inte gjorde det man skulle från början.
De nödtvungna svar som kommit från regeringspartierna de senaste dagarna är inte lösningar på problemen, utan utgör i sig själva en omgång ytterligare problemsymptom. Bilden har snarast förstärkts: man vet inte vad man håller på med, man vet inte hur det funkar och man vet inte vart det ska leda.
Politikern, den som har till uppdrag att sätta reglerna, behöver emellertid om någon göra stora ansträngningar att förstå frågan. I synnerhet som det handlar om de samhällsuppgifter som slukar de allra största resurserna. Inte ett enda av de problem vi har sett hade varit omöjliga att räkna ut på förhand.
Vill man kunna betros med att hantera skattemedel i avtal med enskilda aktörer av de gigantiska volymer det handlar om, är det av nöden att man inhämtar den kunskap som krävs för förtroendet och för in den i de lösningar man utformar tillsammans med sina tjänstemän.
Jag ser tre områden som man tydligen behöver ägna särskild uppmärksamhet till att börja med.
För det första behöver man som ansvarig politiker ställa sig tydliga och ogenerade frågor om drivkrafter. Om vi nu privatiserar verksamheter inom det offentliga ansvarsområdet x, vilka drivkrafter kommer då att sättas i rörelse? Hur kan vi kontrollera dem från början, så att de tjänar de syften vi vill? Det låter som om det vore vanligt ABC för alla sorters lagstiftare och regelsättare, men här har det slagit fullständigt slint.
Det är närmast en självklarhet att företag som Carema eller Attendo har som yttersta mål att ge vinst, inte att ge vård. Det följer av de mest självklara spelregler i aktiebolagslagstiftning, bolagsordningar och vanligt affärsförnuft. Att uttrycka minsta förvåning över detta tyder på en alarmerande naivitet.
Är man från det allmännas sida otillfredsställd med de kontrakterade företagens för egen del legitima syften, måste man helt enkelt utveckla andra modeller som är funktionsdugliga från grunden. Inte komma kutande i efterhand med plötsliga kontraktsbrytningar, viten, nya löften och uppmaningar till de drabbade att välja om.
För det andra behöver man med långt större allvar sätta sig in i hur de situationer faktiskt ser ut där det offentliga, vårdföretagen och medborgarna möts. Vad är ett troligt utfall i dessa situationer? Anledningen till att det förespeglade myllret av engagerade småföretag i vården i stor utsträckning har uteblivit till förmån för riskkapitaljättar menar jag står att söka här. De färdiga strukturer man som politiker och offentlig beställare erbjuder företagen i form av stora vårdanläggnings- och finansieringssystem har sin naturliga partner i storbolag – inte i en snårskog av småföretag. Det spelar ingen roll vad man har för åsikt eller söta drömmar här, den befintliga strukturen styr.
Vidare måste man som politiker kunna göra sig en mer realistisk bild av hur ett företag kan tänkas resonera. Man verkar inte ha förstått att privata entreprenörer ser en marknadssituation, och att de utgår från vad den har för givna begränsningar och möjligheter.
När det gäller vård är det fråga om ett fast, förutbestämt utrymme som tillhandahålls för aktören – och just detta förhållande tycks faktiskt kunna bli den direkta orsaken till vanvård och utbrändhet när det oförsiktigt och okunnigt kombineras med marknadslogik.
I en växande marknad av mer normalt snitt kan ett vinstdrivande företag expandera fritt, man kan investera och kosta på, och självständigt sätta gränserna i förhållande till hur utsikterna råkar se ut.
Det borde inte vara så fruktansvärt svårt att inse hur vi i den skattefinansierade vårdapparaten befinner oss i en närmast motsatt situation: en avgränsad, budgetstyrd, tämligen färdigdefinierad verksamhet som auktioneras ut som den är. Därför kan inte vinsten skapas och ökas genom en expansion utåt – den möjligheten är stängd. Det ekonomiska expansionsutrymme som återstår för en vinstdrivande verksamhet är då bara att ”pressa inåt”, mot det som har någon form av rörlighet inuti verksamheten: kostnader, behov, trygghetsnivåer, hygiennivåer och så vidare. Det vill säga, det som i verkligheten kan utvecklas till just plågad personal, ensamt ropande åldringar och tungt kissindränkta blöjor. Vill man ha en annan utveckling på de befintliga vårdinstitutioner det trots allt handlar om, kräver det att man kan ta fram de driftsformer som kan fungera där utan målkonflikter.
För det tredje behöver politiker börja förstå valfrihetsbegreppet som något mer än en slogan. Det kan hända att det tjänade ett polemiskt syfte under 80- och 90-talens debatter, men om man fortfarande i dag inte lyfter sig över den nivån kommer man inte att kunna hantera de problem vi nu upplever. Om inte begreppet valfrihet kan sättas i en bättre analyserad relation till de olika situationer det kan handla om, gör man sig själv oförmögen att konstruera trovärdiga och hållbara lösningar.
Vårdsituationen är ingen rak valfrihets- och avtalssituation mellan självständiga parter, den utgör (i viss likhet med till exempel grundskolan) en annan typ: vi ger redan vid inträdet upp en del av vår självständighet till expertisen, och parterna flätas med nödvändighet in i varandra – patienten, den medicinskt ansvariga läkaren, ibland också anhöriga, och så sjukvårdsfinansiären. Ofta nog kan vi dessutom, som vi har fått många sorglustiga exempel på, vara helt och hållet oförmögna att utöva någon valfrihet i en vårdsituation. Hur hanterar vi det dilemmat? Den politiker som då fortsätter att upprepa valfrihet bara som ett slagord underlättar inte för någon alls, tvärtom.
Problemen är självskapade, men de är bortom vad man nu kommer åt med upprörda miner och panikåtgärder. Det som krävs är en läroprocess – som förvisso hade kunnat börja långt tidigare – om hur man i en förändrad omvärld utan ideologiskt färgad tvärsäkerhet kan hitta hållbara vägar att hantera samspelet och åtskillnaden mellan offentligt och privat.
Jesper Meijling, marknadsforskare vid KTH.