Uppståndelsen är stor efter Dagens Nyheters avslöjande reportage om samhällsbetald vanvård. Under den senaste tiden har också omfattande fusk med assistansersättning uppdagats. Taxiföretag och vårdcentraler tar betalt av landsting och kommuner för tjänster som aldrig utförts. En del friskolor tjänar pengar på halvdagsundervisning, låg andel behöriga lärare och genom att ta lätt på kraven på skolbibliotek, skolgård och elevvård. Kommersialiseringen av de samhällsbetalda tjänsterna blir allt mer tydlig. Politiker av olika färg vittnar om att det inte var en sådan utveckling som de såg framför sig när de beslutade om konkurrensutsättning och privatisering.
Men hur naiv får man vara? Genom att skapa samhällsfinansierade marknader som omsätter hundratals miljarder har politikerna öppnat goda möjligheter till lättförtjänta pengar. Aldrig har riskkapitalbolag agerat på marknader där risken varit så liten. Håkan Juholt (DN Debatt 12/11) upprörs över detta, men varken han eller de ansvariga statsråden presenterar tydliga förslag till åtgärder.
Ett grundläggande problem är att kraven på utförarna ofta är otydliga och sanktionsmöjligheterna små. Beslutsfattarna tycks leva i vanföreställningen att konkurrensutsättning och privatisering definitionsmässigt leder till sänkta kostnader och/eller högre kvalitet. Ofta faller kostnaderna initialt eftersom det finns lite luft i de flesta kostymer, men därefter bör man inte förvänta sig att privata utförare kan leverera kvalitativt högtstående tjänster billigare än den offentliga sektorn. I stället tillkommer kostnader för upphandling, uppföljning och kontroll som definitionsmässigt blir högre än om samma verksamheter utförs i offentlig regi. Det är illavarslande att en betydande del av avslöjandena om fusk och vanvård kommer från mediernas granskning snarare än från inspektioner utförda av offentliga kontrollinstanser.
Genom att politiker och myndigheter inte stämt i bäcken kommer de nu att behöva avsätta betydande resurser för att öka kvaliteten i upphandling, uppföljning och kontroll. Dessa transaktionskostnader kan komma att bli så höga att den samhällsekonomiska vinsten med privatiseringarna helt eller till stor del försvinner.
Grovt sett finns tre möjliga vägar för politikerna att återta kommandot: 1) Återföra verksamheter i offentlig regi, 2) Begränsa kretsen av privata utförare till aktörer som kan bedömas sakna vinstintresse, 3) Kraftigt höja kraven på kommersiella utförare, skärpa kontrollen och införa verkningsfulla böter eller viten. Jag ska kort beröra de två sistnämnda alternativen och det är knappast så att samma modell passar för alla privat utförda verksamheter. Skillnaden mellan snöröjning och äldrevård är stor.
Det är inte självklart att vinstdrivande företag är lämpliga utförare av vård, omsorg och utbildning, i varje fall måste man räkna med att det bland dem finns mindre seriösa aktörer. En företagsledning som beordrar vägning av nerkissade blöjor i syfte att minimera antalet byten borde genom sin brist på empati ha diskvalificerat sig som utförare av vård och omsorg. Men inom ramen för offentlig upphandling kan det vara omöjligt att förhindra anbud från sådana aktörer. De båda största koncernerna på den svenska omsorgsmarknaden, riskkapitalbolagen Attendo Care och Carema Care, har tillåtits ta över ytterligare verksamheter trots avslöjanden om vanvård.
Ett alternativ skulle kunna vara att ersätta offentlig upphandling med en äldreomsorgspeng, vars storlek återspeglar den enskildes vårdbehov, och föreskriva att den bara får användas som betalning för tjänster utförda av offentligt drivna verksamheter, ideella föreningar, icke-vinstdrivande stiftelser och vårdkollektiv. Det är den variant av skolpeng som nu övervägs i Storbritannien och som skulle göra att riskkapitalbolagen tvingas söka sig till andra marknader än skola, vård och omsorg.
Alternativet att fortsätta upphandla tjänster i konkurrens är mera komplicerat och utgången oviss. Kraven på utförarna behöver uppenbarligen preciseras i högre grad än i dag. Kontrollen måste omfatta kontinuerlig uppföljning av kvalitetskraven i alla kontrakt. Det får inte vara möjligt att strunta i eller ta lätt på en del av skollagens krav. Det får aldrig löna sig att fuska.
Berörda kommuner har, enligt uppgifter i DN, återbetalningskrav på Aleries AB och Nacka Närsjukhus Proxima AB på sammanlagt 4.3 miljoner för debiterade men ej utförda tjänster. Det borde vara möjligt att i avtalen föreskriva att felaktig debitering (oavsett uppsåt) alltid ska leda till att utföraren måste betala tillbaka det dubbla beloppet. Fuskande taxibolag bör kunna avstängas från deltagande i nästa upphandling (snarare än det orealistiska alternativet att med omedelbar verkan bryta löpande avtal). Vanvård som leder till att patienter skadas pysiskt eller fysiskt eller dör bör, kontraktsmässigt, leda till preciserade skadestånd, men i sådana fall måste rimligen skulden först fastställas i domstol. Meddelarskydd för anställda kan i förfrågningsunderlagen föreskrivas som villkor. Läsarna kan säkert själva föreställa sig ytterligare varianter på böter, skadestånd och viten. Den segregation som blivit en följd av friskolereformen kan motverkas genom att kommunerna ges rätt att placera en del svaga elever i friskolor.
Det finns en viktig skillnad mellan handlingsalternativen 2 och 3. Alternativ 2 stärker det civila samhället, medan alternativ 3 riskerar att leda till att de samhällsfinansierade verksamheterna koncentreras till ett litet antal kommersiella vård-, omsorgs- och skolkoncerner utan lokal förankring. Administrativa stordriftsfördelar, tillgång till riskkapital och professionell marknadsföring i kombination med rymliga samveten talar för fortsatt konsolidering av branschen. Att stärka det civila samhället kan vara särskilt viktigt om det visar sig att omsorgen om ett ökat antal mycket gamla kräver kompletterande insatser av frivilliga. Det blir nog svårt att mobilisera ett sådant stöd om vårdbolagens ägare samtidigt lever lyxliv i något skatteparadis.
Det är alltså tid att välja inriktning! Valfrihet, mångfald och förnyelse kan man åstadkomma i båda alternativen men sannolikt med skilda samhälleliga konsekvenser. Politikerna har länge varit godtrogna och visat en förbluffande passivitet inför de växande problemen. Nu behövs en tanke- och utvärderingspaus innan ytterligare verksamheter eventuellt blir föremål för konkurrensutsättning. Vi behöver en parlamentarisk kommission som med stöd av forskare vänder på alla stenar och belyser de möjliga handlingsalternativen.
Genom att i stor omfattning konkurrensutsätta samhällsfinansierade verksamheter har vårt land väckt omvärldens intresse. Men nu är det dags att avsluta den naiva epoken. Annars är risken uppenbar att Sverige med tiden kommer att bli ett avskräckande exempel snarare än en förebild.
Per Kågeson, professor, forskare och samhällsdebattör