För första gången görs nu en samlad översyn av den svenska missbruks- och beroendevården. Den gör det möjligt att anlägga en helhetssyn på hur individen möts och vilken vård individen får oavsett lag och huvudman.

Missbruk är ett stort folkhälsoproblem. Enligt de senaste skattningarna är antalet personer med tungt narkotikamissbruk cirka 25 000. Antalet personer med alkoholmissbruk skattas till 265 000 och cirka 300 000 personer bedöms ha ett riskbruk.

Sedan regeringen gav mig förtroendet att som särskild utredare svara för denna översyn har jag initierat en rad kartläggningar för att få bättre underlag om dagens förhållanden. Parallellt har jag rest runt i landet för att ta del av erfarenheter och synpunkter från politiker, yrkesverksamma och brukare. Jag har mött en del goda exempel och många hängivna medarbetare som försöker förbättra vården. Men lika klart är att dessa positiva exempel inte kan uppväga de allvarliga brister som finns. Dessa måste rättas till främst av hänsyn till de många utsatta och deras närstående. Men även för att en effektivare vård med en god tillgänglighet, enligt min mening, kan minska missbrukets samhällsekonomiska kostnader som i dag rör sig om minst 100 miljarder.

Jag vill ta upp fyra allvarliga brister som jag hittills konstaterat.

Den första är missbruks- och beroende­vårdens låga prioritet hos sjukvård och socialtjänst. Få politiker i kommuner och landsting tar strid för resurser till denna verksamhet. Det verkar också, på många håll, bli den som först drabbas av besparingar under rådande lågkonjunktur. Personer med missbruk eller beroende kan sällan hävda sin rätt till insatser och deras rättsliga ställning är svag. Den låga prioriteringen leder till långa väntetider, ibland uteblivet stöd och stora geografiska skillnader i vårdutbud.

Den andra bristen är bemötandet. Många brukare vittnar om ett kränkande bemötande som ibland framstår som närmast diskrimineringsliknande.

Den som har symtom som kan kopplas till missbruksproblem nekas ibland vård på grund av kopplingen till missbruket.

Den tredje bristen är den otydliga ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen, landstingen och kommunerna, som innebär att deras olika vård- och stödinsatser har svårt att kugga i varand­ra. Följden är att den som är i behov av vård och stöd tvingas vänta och inte får hjälp medan motivationen finns till att bryta ett missbruk, att en person utreds flera gånger eftersom huvudmännen har svårt att kommunicera uppgifter (delvis på grund av sekretess) samt att tidsmässiga glapp uppstår mellan insatserna som gör att de förlorar i effektivitet och att risken för återfall i missbruk ökar.

Ibland uppstår rena moment 22. Den som ska läggas in för avgiftning måste ofta först vara tillnyktrad. Men tillgång till tillnyktring saknas nu på flera håll i landet, vilket omöjliggör avgiftning. För att kommunen ska erbjuda vård på behandlingshem krävs ofta först avgiftning. Om landstinget inte kan erbjuda avgiftning utan väntetid blir konsekvensen att behandlingshemsvistelsen inte kommer till stånd. Ibland tar inte heller behandlingshem emot personer som genomgår viss läkemedelbehandling, vilket stänger dörren till fortsatt behandling.

Den fjärde bristen är tvångsvårdens användning. I Sverige finns i jämförelse med andra länder ovanligt långtgående möjligheter till tvångsvård vid missbruk. Om man genom tvång begränsar individens frihet bör självfallet särskilt höga kvalitetskrav ställas på behandlingens innehåll samt att insatsen ingår i en vårdkedja och återanpassning till vardagslivet.

I dag förefaller dock tvångsvården alltför ofta bli en isolerad insats. Den som missbrukar avhålls genom tvånget visserligen från sprit och andra droger ett antal månader, men sedan händer inte så mycket. Det kan också diskuteras om det inte även inom tvångsvården borde vara möjligt att inleda en av de mer effektiva behandlingsmetoderna vid opiatberoende (heroin, opium, mm), så kallad läkemedelsassisterad behandling med Metadon eller Subutex/Subuxone.

De konstaterade bristerna medför att många personer med missbruk och beroende far illa. Jag vill här särskilt lyfta fram två grupper.

Personer med missbruk som samtidigt har en psykisk sjukdom är särskilt utsatta. Det är klarlagt att insatser för denna grupp måste göras samordnat och samtidigt för att ge full effekt. Men i dag bollas samsjukliga ofta såväl mellan olika enheter inom landstinget som mellan landstinget och kommunen. Endera är de psykiskt alltför sjuka för att få hjälp eller så har de ett alltför omfattande missbruk för att passa in i vård- och stödapparatens specialiserade fack. Professionella beskriver ibland bollandet som ett ”svartepetterspel” för att undvika resurskrävande patienter/klienter.

Gravida kvinnor med missbruksproblem är en annan utsatt grupp. På några håll finns i dag bra program inom mödravården för att stötta gravida att leva drogfritt. Men sedan barnet har kommit till världen förväntas andra enheter ta över uppföljning och stöd. Inte sällan klickar denna övergång.

Uteblivet stöd ökar risken för att föräldraskapet havererar med negativa konsekvenser för såväl barn som föräldrar. Den yttersta konsekvensen är att barnet måste omhändertas. Inom detta område finns intressanta internationella lösningar, till exempel i Danmark och Norge.

Missbruks- och beroendevårdens brister bidrar till att fler stannar kvar i sitt missbruk. Bristerna och deras konsekvenser är inte acceptabla. Området behöver en högre prioritet, lagarna moderniseras och morgondagens huvudmäns ansvar förtydligas! Innan jag lägger fram mina slutliga förslag till regeringen hösten 2010 hoppas jag få en bred debatt runt om i landet om bland annat följande frågor:

 Hur ska ansvaret tydliggöras? Bör en huvudman (landstinget eller kommunen) tilldelas ett huvudansvar för missbruks- och beroendevården såsom nyligen skett i Norge och Danmark? Eller skulle det vara bättre att vidareutveckla dagens förhållanden med två huvudmän genom tydligare lagar?

 Hur ska individens ställning stärkas? Bör det införas en vårdgaranti som garanterar rätt till behandling inom en given tid när motivationen finns eller ett vårdvalssystem som ger individen rätt att välja vårdgivare? Eller skulle det vara bättre att införa en särskild missbrukslagstiftning som ger personer med missbruk och beroende särskilda rättigheter.

 Hur ska tvångsvården och dess innehåll inlemmas i en effektiv vårdkedja? Bör det över huvud taget finnas tvångsvård vid missbruk?

 Hur ska utbudet av evidensbaserade behandlingsmetoder breddas i hela landet och kompetensen utvecklas? Bör det ske genom att i regelverken ställa högre krav på att vårdgivare ska använda vetenskapligt beprövade metoder? Bör inslagen av och specialiseringar mot missbruks- och beroendevård inom läkares, socionomers och annan vårdpersonals utbildning utökas? Eller bör det skapas ett certifieringssystem inom missbruks- och beroendevården, av den typ som till exempel finns i södra Europa?

Gerhard Larsson