DN Debatt

”Ökande sjukskrivningar beror inte på ökad ohälsa”

Hur en person upplever sin hälsa kan hänga samman med en rad faktorer som inte alls har med den faktiska hälsan att göra, exempelvis personliga värderingar, social omgivning och tillgänglighet till vård, skriver artikelförfattarna.
Hur en person upplever sin hälsa kan hänga samman med en rad faktorer som inte alls har med den faktiska hälsan att göra, exempelvis personliga värderingar, social omgivning och tillgänglighet till vård, skriver artikelförfattarna. Foto: Rolf Adlercreutz

ESO-rapport i dag. För få en bättre fungerande sjukförsäkring behövs en bortre tidsgräns, en begränsning av tidiga insatser och en villkorad rätt för läkare att utfärda sjukintyg. Arbetsgivarens kostnadsansvar bör ökas och politikens inflytande minska, skriver forskarna Pathric Hägglund och Per Johansson.

Den svenska sjukfrånvaron har i decennier präglats av höga nivåer och kraftiga svängningar. Vi går nu in på det sjätte året i följd med ökande sjukfrånvaro och regeringen förutspår att utgifterna för sjukpenningen kommer att uppgå till cirka 50 miljarder kronor 2018. Det innebär en ökning med 150 procent jämfört med 2010.

Ingenting tyder på att de historiska upp- och nedgångarna av sjukfrånvaron speglar variationer i faktisk hälsa eller i arbetsmiljö. Tvärtom har hälsan i befolkningen förbättrats över tid. Det går också att visa att kopplingen mellan sjukfrånvaro och mer objektiva mått på hälsa varit svagare i tider av hög sjukfrånvaro, jämfört med i tider av låg sjukfrånvaro.

I vår mening återfinns grundorsaken till svängningarna i en kombination av tre omständigheter.

Den första har att göra med att begrepp som hälsa och arbetsförmåga är relativa. Hur en person upplever sin hälsa kan hänga samman med en rad faktorer som inte alls har med den faktiska hälsan att göra, exempelvis personliga värderingar, social omgivning och tillgänglighet till vård.

Den andra orsaken är att individen, läkaren och arbetsgivaren har mer information om individens arbetsförmåga än vad den som beslutar om ersättning (Försäkringskassan) har. Individen har även ett informationsövertag gentemot läkaren och arbetsgivaren. Denna asymmetriska information om de reella möjligheterna att undvika sjukfrånvaro gör sjukförsäkringen sårbar för hur incitamenten att agera i försäkringens syfte är utformade för de inblandade.

Den tredje orsaken är att en gemensamt finansierad sjukförsäkring som den svenska har ”mjuka” budgetrestriktioner. Med det menas att medel kan skjutas till från andra utgiftsposter om sjukfrånvaron skulle stiga.

Kombinationen av dessa tre faktorer gör att ”störningar”, exempelvis orsakade av förändringar av regler, regeltillämpning eller personliga värderingar, kan få långsiktiga konsekvenser. Till följd av bristfälligt utformade incitament och möjligheten att skjuta till extra medel kan även inledningsvis små ökningar av sjukfrånvaron växa sig betydande. Normförskjutningar i samhället kring synen på att vara sjukskriven bidrar till att förstärka redan pågående trender.

 

Till följd av bristfälligt utformade incitament och möjligheten att skjuta till extra medel kan även inledningsvis små ökningar av sjukfrånvaron växa sig betydande. Normförskjutningar i samhället kring synen på att vara sjukskriven bidrar till att förstärka redan pågående trender.

 

Nyckeln till att bryta utvecklingen är att utforma incitamentsriktiga drivkrafter för aktörerna i sjukskrivningsprocessen. Med sådana kan rimliga variationer av sjukfrånvaron uppstå utan att följas av de utdragna upp- eller nedgångar av sjukfrånvaron som observerats under de senaste decennierna. I forskningen finns ett starkt stöd för att sjukförsäkringens aktörer reagerar på incitament. I den ESO-rapport som presenteras i dag föreslår vi fem åtgärder för en bättre fungerande sjukförsäkring där människors arbetsförmåga bättre tas tillvara.

1 En bortre tidsgräns behövs. Genom en bortre tidsgräns skickas en signal om att en sjukskrivning inte kan pågå för evigt vilket skapar drivkrafter för alla inblandade att agera för att hitta en lösning innan tidsgränsen nås. Forskningen är också tydlig med att tidsgränser, och kontroll i vidare mening, har en dämpande inverkan på sjukfrånvaron. Den bortre tidsgränsen vid 2,5 år togs bort den 1 februari. Vi anser att man i stället borde ha tidigarelagt den, detta för att öka möjligheterna för eventuellt efterföljande insatser att vara verkningsfulla.

2 Begränsa tidiga insatser. För att en strategi med tidiga insatser ska vara effektiv fordras att rätt individ får rätt insats. I dagsläget är det vetenskapliga stödet för nyttan av olika typer av rehabiliterings- och samverkansinsatser svagt. Mycket tyder också på att Försäkringskassans arbete med att bedöma behoven är svårt. Vi anser att innan kunskapen är större inom detta område bör insatser tidigt i sjukskrivningen begränsas.

3 Villkora läkarens rätt att utfärda sjukintyg. Läkarens uppgift i sjukförsäkringen är komplex. Kunskapen kring hur arbetsförmågan påverkas av olika diagnoser, inte minst de psykiatriska, behöver höjas för att ge läkarna ett bättre stöd i arbetet. Läkarnas drivkrafter att agera i försäkringens syfte behöver också stärkas. Vi anser att Försäkringskassan ska kunna sätta upp kvalitetskrav för vårdgivare som skriver ut sjukintyg. Kraven kan exempelvis bestå i att läkarna ska ha vissa kunskaper om reglerna i sjukförsäkringen och hur man bedömer arbetsförmågan. Vid upprepade anmärkningar eller avvikelser från det försäkringsmedicinska beslutsstödet, liksom vid rent fusk, ska vårdgivare kunna förlora rätten till utfärdande av sjukintyg.

4 Öka arbetsgivarnas kostnadsansvar vid sjukfrånvaro. Arbetsgivarnas drivkrafter till förebyggande arbete och insatser för att möjliggöra arbetsåtergång behöver stärkas. Vi anser att arbetsgivarnas kostnadsansvar bör öka med sjukskrivningens längd. Arbetsgivaren ska också kunna redovisa en plan över vilka åtgärder som ska vidtas under sjukfrånvaron för att möjliggöra arbetsåtergång. Såväl arbetsgivare som arbetstagare ska ges ekonomiska drivkrafter att fullfölja sina respektive åtaganden i planen. För att undvika risken för att ett ökat kostnadsansvar för arbetsgivarna ytterligare försvårar situationen på arbetsmarknaden för redan utsatta grupper, bör undantag från kostnadsansvaret göras för valda grupper.

5 Minska politikens inflytande över sjukförsäkringen och sjukfrånvaron. Det har återkommande visat sig att det politiska priset för ett långsiktigt agerande när sjukfrånvaron ökar är för högt. Detta har i förlängningen skapat en ryckighet i regler och tillämpning som främst drabbar de mest behövande. Mycket talar för att ett minskat direkt inflytande av politiken till förmån för en tydligare målstyrning av sjukförsäkringens förvaltning, det vill säga av Försäkringskassan, skulle gynna målet om en låg och långsiktigt stabil sjukfrånvaro.

På samma sätt som riksdagen i dag indirekt formulerar ett mål för inflationen, bör Försäkringskassan åläggas ett mål för sjukfrånvaron. Till skillnad från det penningpolitiska området finns starkt empiriskt stöd kring verkningsfulla åtgärder för att uppnå målet. Ett mål skulle skicka en signal om vad som är en acceptabel nivå för sjukfrånvaron i samhället. Med tydligare drivkrafter för arbetsgivare och läkare, och med utökade befogenheter att utöva kontroll över dessa, är vår bedömning att Försäkringskassan har de instrument som behövs för att hålla sjukfrånvaron stabil på en nivå som motsvarar hälsan i befolkningen.

DN Debatt. 16 februari 2016

Debattartikel

Pathric Hägglund, fil dr i nationalekonomi, Per Johansson, professor i statistik, Uppsala universitet. De är författare till ESO-rapporten Sjukskrivningarnas anatomi:
”Ökande sjukskrivningar beror inte på ökad ohälsa” 

Repliker

Jan Rydh, f d landshövding och utredare, anknuten till Stressrehab vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus (KI DS):
”ESO-rapporten om sjukfrånvaron är oanvändbar”

Slutreplik från Hägglund och Johansson:
”Ta bort de ideologiska skygglapparna” 


 

Läs fler artiklar på DN Debatt