Det är inte varje dag man sätter kaffet i halsen när man läser DN Debatt, men så var fallet när vi läste Isabella Jernbecks (M) och Anti Avsans (M) debattartikel (9/10) om läkemedelsassisterad behandling av heroinister och dess påstådda negativa konsekvenser. Jernbecks och Avsans ihopklipp av okritiskt granskad andrahandsinformation, fick oss med vetenskapligt fokus och mångårig klinisk erfarenhet, att kippa efter andan.

Underhållsbehandling med Metadon och Subutex har studerats vetenskapligt under decennier , Metadon sedan mitten av 60-talet, och det är ur vetenskapligt hänseende obestridligt att denna behandling, i kombination med psykosocialt stöd, är den mest effektiva behandling för heroinberoende – en grupp som annars har en överdödlighet på 50–60 gånger. Minimala 10–15 procent klarar att bryta ett avancerat heroinmissbruk med endast KBT, 12-stegsbehandling eller andra medicinfria metoder, som Jernbeck och Avsan anser borde vara den främsta hjälpinsatsen. Det kan dessutom nämnas att 12-stegsbehandling inte anses ha evidens vid opiatmissbruk enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Metadon‐ och Subutexprogram däremot, har i vetenskapliga studier visad ökad överlevnad, ökad hälsa, minskad spridning av hiv och hepatiter, minskad kriminalitet samt minskade kostnader i samhället relaterat till samtliga av dessa uppräknade faktorer.

Jernbeck och Avsan menar vidare att det är viktigt att ”ta till sig av tidigare erfarenheter” och det är precis vad vi inom programmet för läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) gör när vi förskriver mediciner enligt bästa vetenskapliga praxis – med målet att rehabilitera varje individ till dess maximala nivå. Jernbeck och Avsan jämför orättvist Metadon och Subutex med den försöksverksamhet som drevs av Dr Åhström på mitten av 60-talet där amfetamin och opiater skrevs ut tämligen okritiskt och utan vetenskapligt upplägg. Detta försök har ingenting att göra med modern evidensbaserad behandling av heroinister. Intressant är att notera hur ett flertal, inklusive Jernbeck och Avsan, nu kritiserar den statliga Missbruksutredningen som letts av Gerhard Larsson. Utredningen har bland annat utrett och presenterat samlade fakta för evidensbaserad behandling av missbrukare men kritiseras nu för att vara drogliberal på basen av emotionella och moraliska argument. Att återupprepa dessa moraliserande argument som ständigt återkommer sedan mitten av 70-talet kan knappast vara ett bevis på att man har lärt sig från tidigare misstag.

Vi menar också att en effektiv vård knappast kan bygga på enskilda patienters och frivilligorganisationers erfarenhet, som Jernbeck och Avsan hävdar, utan måste givetvis grunda sig i vetenskaplig evidens tillsammans med empirisk erfarenhet. Faktum är att om man skall maximera effekten av läkemedelsassisterad behandling så bör man följa Missbrukutredningens råd som innebär ökad tillgänglighet till Metadon‐ och Subutexprogram och med detta nå fler än de 30–35 procent som i dag har tillgång till den. Med denna täckningsgrad ligger Sverige fortfarande avsevärt lägre än de flesta andra västeuropeiska länder. Samtidigt bör man i Sverige också verka för att patienterna stannar kvar i behandlingen och inte blir utskrivna mot sin vilja.

Att det förekommer ett läckage av narkotikaklassade läkemedel från sjukvården ut till den öppna drogmarknaden måste varje kliniker ha i åtanke och göra allt för att stävja, men när debattörerna tendentiöst påstår att beroendeklinikerna som förskriver Metadon och Subutex ”står för hela 70 procent av de tabletter som säljs på plattan” blir vi nyfikna på vilka grunddata dessa siffror vilar. Det kan i sammanhanget dessutom vara värt att nämna att de svenska studier som gjorts av illegalt bruk av Subutex (Håkansson et al. 2007, Antoniusson 2007) indikerar att ett av de främsta skälen till illegal användning är att de existerande programmen inte kunnat ta emot alla de personer som efterfrågar behandling.

Slutligen – när jämförande exempel med alkohol tas upp i argumentet: ”ingen funderar väl på att erbjuda alkohol mot alkoholism” blir debattörernas avsaknad av medicinsk och farmakologisk kännedom pinsamt uppenbar. Hela grundidén med Metadon och Subutex bygger på att erbjuda en alternativ medicinering som på grund av sin långverkande effekt tar bort suget efter heroin och minskar risken för återfall. Att Jernbeck och Avsan inte har förstått detta grundläggande faktum gör det omöjligt att överhuvudtaget ta dem på allvar.

Martin Kåberg
ST-läkare psykiatri/beroendesjukdomar, Capio Maria infektionsmedicin, Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset
Mikael Sandell
överläkare psykiatri/beroendesjukdomar, Capio Maria