Kommentera debattartikeln nedan.
Svensk välfärd har under de senaste 20 åren genomgått ett genomgripande systemskifte. Från att ha varit ett land med omfattande offentliga välfärdsmonopol har Sverige gått långt i att tillåta privata vinstdrivande aktörer inom välfärden. Nära en femtedel av alla anställda inom välfärdssektorn arbetar idag i privat regi. Inom handikappomsorgen samt ungdoms- och missbrukarvården rör det sig om ungefär hälften. Inom förskolan är andelen cirka 20 procent och inom grundskola och äldreomsorg drygt 10 procent.
Den offentliga finansieringen har som regel behållits medan utförandet av tjänsterna lagts ut på entreprenad, eller via olika peng- och kundvalsmodeller överförts till privata företag. Förhoppningarna på dessa förändringar var från början stora. Byråkratin skulle minska, liksom de effektivitetsproblem som plågade den offentligt tillhandahållna välfärden, kvaliteten och demokratin skulle stärkas tack vare ökad valfrihet för medborgarna. De strategiska besluten bakom reformerna togs av borgerliga regeringar. Socialdemokraterna lät dock i allt väsentligt den inslagna kursen ligga fast under sina regeringsår.
Olika inslag i förändringen har debatterats i medierna. Men genomgripande offentliga utvärderingar av dessa reformer har lyst med sin frånvaro.
För första gången har nu en grupp av Sveriges ledande välfärdsforskare sammanställt kunskapen om vad förändringarna lett till – i en brett upplagd studie för SNS räkning: ”Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?” Studien går igenom statistik och forskning på samtliga stora välfärdsområden: Förskolan, skolan, individ- och familjeomsorgen, hälso- och sjukvården, arbetsmarknadspolitiken samt insatser för äldre och funktionshindrade.
Vår övergripande slutsats är att det råder en anmärkningsvärd brist på vetenskapligt baserad kunskap om effekterna av konkurrens i välfärdssektorn. Utifrån befintliga studier kan vi inte hitta några vetenskapliga belägg för att de högt ställda förhoppningarna om att ökad konkurrens skulle leda till förbättringar av välfärden har infriats.
Inom de flesta områden har vare sig kvaliteten eller effektiviteten ökat av konkurrensen, i den mån det går att mäta med objektiva mått såsom kunskap hos elever eller större jobbchanser. Med reservation för mätproblem, går det heller inte att spåra några generella kvalitetsvinster inom omsorgstjänsterna, bortsett från tillgängligheten som ser ut att ha ökat efter vårdvalet introducerades.
Bristen på mätbara vinster gäller oavsett om man ser till hela sektorn eller jämför offentliga och privata utförare. För att vara relevanta måste mått på effektivitet relateras både till kvalitet och skillnader i klientgrupper och verksamhet, en svår operation som sällan gjorts i debatten.
Valfrihet för medborgarna kan naturligtvis betraktas som ett egenvärde. Men det kan ifrågasättas hur väl den fungerar på marknader där kunden ofta har svårt att bilda sig en ordentlig uppfattning om de tjänster olika utförare erbjuder. Drivkrafterna är starka för utförarna att prioritera marknadsföring och trivselfaktorer eller pressa ned kostnaderna, i synnerhet när det inte är tillåtet att ta extra betalt för högre kvalitet.
Att skolor – både offentliga och privata – får motiv att konkurrera genom att sätta för höga betyg är ett bra exempel på hur fel drivkrafterna kan slå. Till detta kommer att priset för att byta skola eller omsorgsgivare ofta är högt för kunden då relationens kontinuitet i sig utgör ett viktigt värde. I vissa fall kan även det geografiska avståndet till alternativa utförare eller platsbrist utgöra en barriär.
Flera undersökningar pekar på att kundnöjdheten är något högre hos dem som valt privata alternativ. Vi kan dock inte säga om detta beror på skillnader i mer svårmätbara kvalitetsfaktorer eller det faktum att den som gjort ett aktivt val tenderar att vilja försvara det. Studier från andra länder visar samtidigt att valfriheten tenderar att främja segregation, då resursstarka och välinformerade individer bäst lär sig att utnyttja systemet. Det saknas dock underlag för att konstatera om så skett i Sverige, undantaget är skolan där en viss sådan effekt går att belägga.
Slutsatserna för framtiden av vår studie är inte givna. De senaste 20 årens privatiseringar inom välfärden genomfördes mot bakgrund av 1980-talets debatt om en ineffektiv offentlig sektor med alltför mycket makt samlad hos tjänstemän och byråkrater. Vi kan i dag konstatera att konkurrensutsättning och privata alternativ inte varit den mirakelmedicin som många hoppades. Därmed inte sagt att en fortsatt dominans av ett offentligt monopol i utförarledet skulle ha varit ett bättre alternativ. Välfärdsmarknader är speciella. De kräver genomtänkta regleringar, offentlig tillsyn och informerade kunder för att fungera. Vi tror att det i dagsläget finns brister på samtliga tre områden.
Men att hitta rätt nivå och form av regleringar är förknippat med svåra avvägningar. Fel utformade riskerar de i att skapa ny byråkrati, hämma konkurrensen och innovationsförmågan och gå ut över verksamhetens innehåll. Det är därför mycket viktigt att identifiera rätt – men inte för många – regler som ska styra aktörerna på marknaden. Här spelar förstås kontrakten och ersättningssystemet en avgörande roll. Tillsynen och uppföljningen bör ökas för att stärka rättsäkerhet och möjlighet till ansvarsutkrävande för medborgarna. Bättre uppföljning gör det också möjligt att sprida information till brukarna och stärker därmed valfriheten. Man bör dock komma ihåg att uppföljningen också blir styrande för verksamheten, beroende på vart blåslampan riktas.
Att 20 år har gått utan en systematisk utvärdering av privatiseringspolitiken är oacceptabelt. Många av välfärdens klienter befinner sig i en utsatt position och de har rätt till bästa möjliga service inom ramen för de mål och resurser för välfärdspolitiken som vi gemensamt satt upp. För att uppnå detta räcker det inte med ideologisk trosvisshet som beslutsunderlag.
I brist på offentliga initiativ för att förbättra beslutsunderlaget för välfärdspolitiken kommer SNS nu att genomföra fortsatta studier om hur den svenska valfrihetsmodellen kan förbättras.
Vi kommer att samla ledande företrädare för kommuner, landsting och privata utförare som i dialog med framstående välfärdsforskare får möjlighet att definiera var behovet av beslutsunderlag är störst. Forskarna kommer sedan att ta fram konkreta policyrekommendationer utifrån ett objektivt och vetenskapligt förhållningssätt.
På detta sätt vill SNS bidra till en mer saklig debatt om den svenska välfärdsmodellen, utan ideologiska skygglappar.
Laura Hartman,
docent i nationalekonomi, forskningschef SNS
Klicka på ”Kommentarer” nedan för att dela med dig av dina erfarenheter och åsikter kring privatisering.