Inom kort väntas riksdagen anta en ny patientsäkerhetslag. Som ett led i beredningen av lagförslaget anordnade Socialutskottet nyligen en utfrågning där jag som chef för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) deltog och redovisade HSAN:s synpunkter på det så kallade systemskiftet. Tyvärr fanns inte tid för djupgående svar i alla delar, vilket efteråt känts otillfredställande. Ännu mera otillfredsställande är att ingen tidigare, under utredningsarbetet eller den fortsatta beredningen av lagförslaget, har visat något större intresse för patientperspektivet. Ingen har heller brytt sig om att fråga HSAN vad vi vet om skadade patienters/närståendes behov.
HSAN:s huvudinvändningar mot den nya lagen är att prövningen av patientklagomålen inte längre kommer att ske i ett oberoende organ, att beslut kommer att fattas av tjänstemän – det vill säga utan medverkan av representanter för allmänheten – och att besluten inte kan överklagas. Därtill kommer att personal som rapporterar avvikelser även i fortsättningen kan drabbas av sanktioner.
Rättssäkerheten kommer alltså att försämras för både patienter/närstående och personal. Som patient har man nästan inga rättigheter som går att utkräva på rättslig väg. I mötet med sjukvården är man därför helt utlämnad åt personalen och för vissa patienter innebär mötet att man lägger sitt liv i personalens händer. För det mesta kan man göra detta med förtroende men ibland blir det fel. Vad innebär den försämrade rättssäkerheten för förtroendet för vården?
Även med ett förbättrat patientsäkerhetsarbete kommer patienter att bli skadade eller felbehandlade eller uppleva sig ha blivit det. Vad krävs för att kunna ta emot den frustration och förtvivlan som människor känner när de själva eller närstående har blivit felbehandlade? HSAN anser att det är oerhört viktigt att prövningen av fel i vården görs av en myndighet som har patienterna och allmänheten som primär målgrupp och att anmälarna måste kunna vara säkra på att få sina anmälningar prövade.
Patienters/närståendes frustration och förtvivlan kan och ska förebyggas. Frustration bygger ofta på att högt ställda förväntningar inte har infriats. Oavsett hur dessa förväntningar har skapats så är det politikernas ansvar att vara tydliga med att resurserna inte är obegränsade och att tillgången till vård därför måste styras av patienternas behov. Prioriteringar måste alltså göras. Även vårdpersonalen har ett stort ansvar i denna del. Utvecklingen inom läkarvetenskapen går med stormsteg och den allmänna uppfattningen tycks därför vara att vården kan lösa vilket medicinskt problem som helst. Ofta fungerar det lyckligtvis så men definitivt inte alltid. Från vårdens sida måste man därför vara tydlig med att det finns gränser för vad man kan åstadkomma och att det faktiskt inte är möjligt att alltid bota.
Alla patienter befinner sig i ett underläge redan på grund av sin sjukdom. De allra flesta befinner sig dessutom i ett stort kunskapsmässigt underläge, oavsett utbildningsnivå och tillgång till medicinsk information via nätet. Detta underläge innebär för väldigt många att de inte vågar ifrågasätta vårdpersonalens bedömningar, val av behandling och andra åtgärder, bemötande etcetera. De vågar heller inte ställa några krav, av rädsla för att detta kan påverka den vård de behöver. Vårdpersonalen har med andra ord en enorm makt, vilket naturligtvis innebär ett oerhört stort ansvar för att känna till och leva upp till i vart fall sina lagreglerade skyldigheter.
Varje anmälan till HSAN kan ses som ett misslyckande för vården. I ett antal fall visar våra utredningar att enskilda yrkesutövare på ett eller annat sätt inte lyckats fullgöra sina skyldigheter i yrkesutövningen; han eller hon har gjort ett sådant fel som motiverar erinran eller i allvarligare fall varning. I åtskilliga fall visar utredningarna att det föreligger brister i patientsäkerheten men de är inte av en sådan karaktär att de motiverar erinran. I många fall visar utredningen varken det ena eller det andra, vilket är skälet till de många friande besluten.
Gemensam nämnare för så gott som alla anmälningar är dock ett misslyckande i form av otillräcklig, missförstådd eller obefintlig information eller dåligt bemötande. Många anmälare ger uttryck för att personalen gör allt för att dölja det direkta eller upplevda felet, håller varandra om ryggen, skyller ifrån sig och intar ett kliniskt förhållningssätt till de drabbade. Frustrationen och förtvivlan är enorm och leder till att vissa anmälare vill hämnas medan andra ”bara” vill att den som gjort fel ska ta sitt ansvar. Möjligheterna i dagens system att på rättslig väg utkräva ansvar upplevs av många som ett sätt att få offentlig upprättelse.
Enligt den nya patientsäkerhetslagen ska skadade patienter/närstående få upprättelse bland annat genom att få svar på frågorna ”vad” och ”hur” och genom att få en ursäkt när en skada har inträffat. Däremot sägs inget om ”vem” som ska be om ursäkt. Vem är det den skadade/den närstående ska ursäkta – ett anonymt kollektiv, det vill säga ingen särskild? Därtill kommer som sagt att det inte finns någon möjlighet att överklaga. En sådan ordning ger ingen upprättelse för patienter/närstående.
Den drabbades upprättelse förutsätter att den som har gjort fel erkänner detta och därmed den drabbades lidande. Genom att göra felet känt och ta på sig skulden har den felande tagit sitt ansvar. Den drabbade får därmed bekräftat att hans/hennes lidande räknas, vilket är förutsättningen för att kunna förlåta den felaktiga handlingen. Den felande, å sin sida, har genom sitt ansvarstagande förtjänat den drabbades förlåtelse och kan på så sätt ”förlåta sig själv”. Att personalen på detta sätt tar sitt ansvar är oerhört viktigt för förtroendet för vården.
Trots detta är det i dagsläget inte rumsrent att utkräva ansvar eller peka ut den som har gjort fel. Detta i kombination med att de drabbade i det nya systemet saknar möjlighet till rättslig prövning av frågan om ett fel har begåtts, det vill säga möjligheten till offentlig upprättelse, är förödande för förtroendet för vården.
Det är viktigt att påpeka att det sagda inte är ett försvar för nuvarande ordning eller krav på hårdare tag. Den konflikt som finns mellan drabbade patienters/närståendes behov av upprättelse och personalens behov av att inte bli utpekade som syndabockar måste ges en lösning som innebär att förtroendet för vården stärks. Detta förutsätter att de för offentlig verksamhet vägledande principerna – rättssäkerhet, effektivitet och medborgarperspektiv – respekteras. Det har man inte lyckats med i den nya patientsäkerhetslagen.
Aud Sjökvist
generaldirektör Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN