Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt spara artiklar.

Repliker

”Som att hålla ordning på ett barnkalas med sms”

Att styra lokala verksamheter med centralt framtagna system är som att hålla ordning på ett barnkalas med sms, skriver Morten Sager och Hans Winberg i svar till Louise Bringselius.

Vi ser en intressant utveckling av debatten om styrningen av hälso- och sjukvården. I likhet med Zarembas huvudpoänger i sina reportageserier här i DN hävdar Heidi Stensmyren, ordförande Läkarförbundet, samt ytterligare ett antal företrädare för professions- och patientorganisationer att det i dag är allt för detaljerad politisk styrning i hälso- och sjukvården i dag (Göteborgs-Posten 22/6). Ett liknande patos finns i Jens Stilhoff Sørensens replik 23/6 här i DN. Han responderar på Louise Bringselius som nyligen tagit risken att kräva ökad nyansering i debatten om NPM, något vi välkomnar.

Vi tror nämligen inte att det som Sørensen hävdar enkelt går att sätta en ideologisk etikett på de förändringar som skett. NPM som entydigt begrepp och fenomen har inte empirisk grund varken som Orsak eller Lösning. Regeringar av olika kulörer genomförde vid ungefär samma tid liknande reformer. Detta har uppmärksammats inom forskningen, där termen granskarsamhället, ett vidare begrepp lanserat av Michael Power 1998, används för att beskriva de verifieringsritualer som exploderat de senaste decennierna. Detta har lett till överdriven kvantifiering och ökad detaljstyrning av verksamheter på distans och krävt stora administrativa resurser vilket Zaremba, Sørensen, Stensmyren m fl träffande pekat ut inom så många av välfärdens verksamheter.

Just på grund av allvaret i dessa problem och behovet av konkreta lösningar vill vi hörsamma Louise Bringselius kallelse till nyansering och då blir frågan vad som kan och ska sägas om styrning i hälso- och sjukvården. Om vi med Bringselius stiger ned från barrikaderna: vad kan man hålla sig i när man kommer in i den komplexa verkligheten där trots allt saker måste göras, beslut fattas och någon typ av styrsystem skapas? Och detta oavsett politisk färg eller valt övergripande system. Kort sagt: finns det några hållpunkter bortom de polariserade ytterpunkterna i debatterna hittills? Tre centrala utgångspunkter för framtidens arbete med effektivitet och styrning bör ta sikte på följande.

1. System behövs, men utan total hegemoni. Det som debatterna pekat på är när rapportering och granskning går snett i långtgående detaljstyrning vilket gör professionsutrymmet för snävt och som dessutom inte verkar komma åt de verkliga problemen. Forskning både inom Leading Health Care och i anslutning till masterprogrammet i evidensbasering vid Göteborgs universitet visar att systemlösningar aldrig är självgående. Det verkar finnas en stark önskan att hitta Systemet som är Lösningen, så att vi ska bli av med problemen (och komplexiteterna?). Att styra lokala verksamheter med centralt framtagna system är som att hålla ordning på ett barnkalas med sms. Mänskligt och lokalt applicerat omdöme har en oundgänglig roll att spela. Vi kommer inte att hitta Systemet eller Lösningen.

2. Professionsutrymme och ökad tillit, men utan total autonomi. I sitt exempel om fosterhemsplaceringar sätter Bringselius själv fingret på den balansgång vi inte kommer undan. Professionella bedömningar behöver få utrymme, men kan aldrig vara isolerat från granskning. Det finns andra exempel i litteraturen som visar hur professionella just genom sin närkontakt med patienten har svårt att se de större sammanhangen. Detta riskerar att omfördela resurser till de professionsutövare eller patienter som redan har mest status. Ett medvetande om en verksamhets komplexitet kan också vara kontraproduktivt. För många nyanser kan skapa beslutsparalys.

3. Känslig återrapportering, inte endast kvantitativ. Ett problem med många av existerande system är att man tror sig vinna tid och effektivitet på att i så stor utsträckning som möjligt privilegiera kvantitativ rapportering och uppföljning på bekostnad av mer tidsödande kvalitativ återkoppling. Historisk forskning visar hur kvantitativa mått kan skapa en bild av objektivitet och opartiskhet, men i själva verket kan dölja minst lika mycket som de visar (Porter 1995). Det är detta som Jens Stillhof Sørensens exemplifierar med pinnräkning och benämner ökad ”ekonomisk rationalitet men mindre sans och vett”. Samma tendens syns ibland i kraven på evidensbasering (se tidigare debattväxling här i DN 31/5). Kvantitativa mått är oerhört användbara, inte minst när det gäller att fånga upp genomsnittliga och medelstora effekter, men för att fånga upp svaga signaler om missförhållanden krävs det en annan beredskap också. Bortom enkäter och kundnöjdhetsundersökningar måste observationer om orimliga rutiner och perversa bieffekter av ersättningssystem snabbt kunna fångas upp – även om de inte är direkt kvantitativa.

Även om vi inte tror att Systemet eller Lösningen står att finna, tror vi att ett tvärprofessionellt samtal – där även ledning och administration bör ingå – utifrån dessa enkla, men svåra, hållpunkter är en konkret väg framåt.

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.