Barnsjukvården vid Astrid Lindgrens barnsjukhus inom Karolinska universitetssjukhuset har utsatts för omfattande granskning den senaste tiden, såväl från myndigheter som oberoende konsultföretag och massmedier. Bilden som framträder kan förefalla motsägelsefull. Å ena sidan kritiseras missförhållanden och brist på specialistutbildade sjuksköterskor, å andra sidan framhävs vårt aktiva patientsäkerhetsarbete som i vissa stycken nationellt ledande och vår beredvillighet att själva rapportera misstag och felbehandlingar som föredömlig.
Vi måste dock erkänna att kritiken i flera avseenden är berättigad. Det pågår ett ständigt arbete för att åstadkomma de nödvändiga förbättringarna, men vissa av problemen kommer vi inte åt själva. Där vill vi nu be om hjälp från andra aktörer i samhället. Lösningarna är ofta mer komplicerade än man i förstone kan tro.
Nu senast har Socialstyrelsen meddelat oss ett föreläggande, baserat på en revision som ägde rum efter att sjukhuset självt hade gjort en Lex Maria-anmälan, på grund av bristande intensivvårdsresurser. Denna anmälan gjordes i början på maj månad då infektionstrycket fortfarande var ovanligt stort i barnsjukvården.
Vid undersökningstillfället fanns inga överbeläggningar, men Socialstyrelsen påpekade framför allt bristen på vårdpersonal med önskvärd utbildningsnivå och alltför hög arbetsbelastning på vissa medarbetare.
Visserligen står vi oss väl i jämförelse med andra universitetsbarnsjukhus i Sverige vad gäller andelen specialistutbildade sjuksköterskor, samtidigt som vår personalomsättning och sjukfrånvaro faktiskt har minskat de senaste åren. Men svårigheterna att åstadkomma tillräcklig bemanning och med rätt sammansättning är återkommande sedan åtminstone 10–15 år.
En viktig förklaring till detta är att utbildningen av vårdpersonal har blivit alltmer teoretisk. Den verksamhetsförlagda utbildningen, som förut var grunden, har avsevärt förändrats det senaste decenniet. Det innebär att en nyutbildad sjuksköterska kräver inskolning i tre till sex månader. I vissa fall, som inom just barnsjukvården, kan det ta ytterligare tid innan man är redo för ett självständigt, praktiskt arbete.
Nyutbildade läkare får gå AT-utbildning (verksamhetsförlagd utbildning) i ett och ett halvt år innan de får sin läkarlegitimation. Något liknande borde naturligtvis gälla sjuksköterskor. Dagens utbildningsmodell leder till att sjukhusen får alltför illa förberedda nya medarbetare, vilket ger en övertung belastning på de mer erfarna kollegerna, med en sämre vård för våra patienter som slutresultat.
En annan förklaring till den besvärliga situationen är att myndigheterna ibland ställer krav, som av den praktiskt verksamma vårdpersonalen kan upplevas som inte fullt verklighetsförankrade. Ett sådant exempel gäller barnsjukvården, där Socialstyrelsen har fastställt att inhalationsmediciner till barn bara får ges av sjuksköterskor.
Denna behandling är tidskrävande och särskilt vanlig under den värsta infektionsperioden vintertid. De undersköterskor som i alla tider har genomfört behandlingen får inte längre göra detta, vilket innebär att vårdgivaren står med en icke ändamålsenlig personalsammansättning.
Arbetsbördan för sjuksköterskorna blir ännu tyngre och vi underutnyttjar den viktiga kompetens som finns hos undersköterskorna. Ett beslut som var menat som en förbättring av patientsäkerheten har i stället blivit ett hot mot den.
I vintras fick tyvärr Astrid Lindgrens barnsjukhus medvetet göra avsteg från ovan beskrivna regel och låta vana undersköterskor ge inhalationsbehandling under en kort tid till vissa barn. Vi gjorde detta för att stärka patientsäkerheten under en mycket pressad period. Alternativet hade varit att inte kunna ge någon vård alls till barnen, då det inte fanns lediga vårdplatser för barn i hela Mälardalen under den aktuella perioden.
Hela sjukvården och barnsjukvården i synnerhet är utsatt för ett varierande söktryck. Belastningstopparna kan vara olika höga och inträffa vid lite olika tidpunkter olika år. Vi kommer troligen aldrig att kunna bemanna eller utrusta sjukvården för att hela tiden kunna ta hand om dessa toppar utan väntetider för patienterna och tungt arbete för personalen. Inom hela Karolinska universitetssjukhuset strävar vi dock dagligen efter att bli bättre på organisation, planering och personalförsörjning, med ett stort antal pågående projekt. Men utan assistans från andra aktörer i samhället kommer vi inte att nå ända fram.
Av debatten kan man ibland förledas att tro att det endast rör sig om bristande ekonomiska resurser när sjukvården står inför problem. Det är en onödigt enkel världsbild. Mer pengar löser inte alltid alla problem, det måste kombineras med ändamålsenliga regler och förbättringar i samråd med verksamheterna.
En stor förbättring skulle alltså vara om vår tilltänkta personal fick en mer ändamålsenlig utbildning, så att behovet av inskolning kan reduceras till några veckor, i stället för som nu många månader. Det är inget fel att akademisera sjuksköterskeyrket, men då får man också lägga in en längre verksamhetsförlagd utbildning för att motsvara de krav som arbetsgivaren – och patienterna! – har rätt att ställa.
De olika offentliga organ som utformar och övar tillsyn över landets sjuksköterskeutbildningar bör snarast agera för att åstadkomma de önskvärda förändringarna och därmed förebygga brister i vårdkvaliteten, snarare än att förelägga enskilda vårdgivare att lösa de problem som utbildningsstrukturen ger upphov till.
Fallet med undersköterskorna som inte längre får genomföra inhalationsbehandlingar visar samtidigt att det vore utmärkt om man gjorde bättre analyser av vad de praktiska konsekvenserna kan bli, när man utfärdar i och för sig välmenta och motiverade föreskrifter. En enskild vårdgivare som Karolinska universitetssjukhuset kan göra mycket för att säkerställa bästa möjliga vård för patienterna – men inte allt.
Birgir Jakobsson
Sjukhusdirektör Karolinska universitetssjukhuset
Barbro Fridén
Chef Astrid Lindgrens barnsjukhus