Socialstyrelsen har nyligen beslutat att förändra den svenska strategin för att bekämpa svininfluensan, som nyligen uppgraderades till en pandemi av WHO. Socialstyrelsens beslut är baserat på oro över att sjukvårdens resurser inte kommer att räcka till alla som behöver dem, om eller när pandemin slår till med full kraft. I nyhetsmedier hävdas att ambitionen är att vaccinera hela befolkningen, men att producera och distribuera vaccinet kommer att ta flera månader. Alla kan inte få vaccinet dag ett.
Dessutom omfattar Socialstyrelsens riktlinjer andra resurser än bara vaccin. Detta gör det angeläget att öppet diskutera hur sjukvården bör prioritera sina resurser vid en pandemi. Vem ska och vem ska inte få tillgång till antivirala medel (till exempel Tamiflu), vaccin och vårdplatser på sjukhus? Socialstyrelsens senaste riktlinjer är djupt problematiska.
Myndighetens plan för pandemikontroll beskrivs i ett 77 sidor långt dokument i vilket man formulerar ett antal etiska riktlinjer. Problemet är att man utfärdar riktlinjer som är oförenliga med de etiska principer som tillämpats i västerländsk medicin allt sedan den postnazistiska eran inleddes 1945. Allra tydligast blir denna konflikt när man jämför Socialstyrelsens riktlinjer med 1997 års prioriteringsutredning, som leddes av den legendariske cancerläkaren Jerzy Einhorn. Som första och viktigaste etiska princip antog prioriteringsutredningen människovärdesprincipen, som föreskriver att ”Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället”.
Detta ledde till att hälso- och sjukvårdslagen 1997 reviderades, och i den nu gällande lagen står att all vård ska ”ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.”
Man kan naturligtvis tänka sig situationer i vilka det är svårt att i detalj fastställa hur människovärdesprincipen ska tillämpas. Principen är, som alla etiska principer, en smula abstrakt. När det gäller svininfluensan torde det dock inte finnas några sådana svårigheter att förstå hur tanken att alla har lika värde och samma rätt ska tolkas.
Läget är glasklart: Ingen ska tillerkännas större chanser att överleva pandemin än någon annan, oavsett om han eller hon är arbetslös utan utbildning, är professor i virologi eller beslutsfattare på Socialstyrelsen. Vilka som klarar sig och vilka som inte gör det ska avgöras av slumpen snarare än av position i samhället.
Människovärdesprincipen är fullt förenlig med att sjukvårdsanställda som arbetar med smittade bör få större tillgång till skyddande läkemedel än andra, men notera att detta bara är tillåtet för att jämna ut deras chanser att klara sig lika bra som andra. Den som utsätts för större personlig risk bör få större skydd, men det faktum att man är en ”viktig” eller ”nyttig” medborgare är etiskt irrelevant.
Vilken hänsyn tar då Socialstyrelsen till människovärdesprincipen i sina etiska riktlinjer? Efter att ha läst dokumentet är min slutsats att man anstränger sig till det yttersta för att ignorera den. Människovärdesprincipen nämns över huvud taget inte, och i avsnittet ”Grund för prioriteringar” skriver myndigheten explicit att till de prioriterade grupperna hör förutom gamla och sjuka (vilket är okontroversiellt) även ”Personer av betydelse för samhällsviktig verksamhet”. Förutom sjukvårdspersonal innefattar detta en odefinierad grupp man kallar ”personal inom övrig samhällsviktig verksamhet”. Det är ingen vågad gissning att denna grupp kan komma att innefatta de egna tjänstemännen, riksdag och regering, kungen och kanske en och annan kommunal befattningshavare. Men den långtidsarbetslöse, operasångaren eller badvakten tillhör knappast ”de samhällsviktiga”.
Betyder detta att Socialstyrelsens riktlinjer är oförenliga med människovärdesprincipen och därmed även med svensk lag? På den första frågan torde svaret vara ja. Att Socialstyrelsen inte har mycket till övers för människovärdesprincipen framgår tydligt när man skriver att ”I pandemiplanering är det inte lämpligt att besluta om att vissa prioriteringar alltid ska vara viktigare än andra...i vissa lägen [bör] smittsyddshänsyn gå före de etiska hänsyn som i vanliga fall gäller inom hälso- och sjukvården”. Tydligare kan det väl knappast sägas!
Socialstyrelsens struntar i människovärdesprincipen.
Tyvärr är det inte lika klart att Socialstyrelsen därigenom bryter mot svensk lag. I smittskyddslagen finns ett kryphål som möjligen kan gå före hälso- och sjukvårdslagen: ”Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, får meddela de ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för de enskilda.” Socialstyrelsen kan alltså välja att frångå människovärdesprincipen med hänvisning till denna paragraf, i syfte att åstadkomma det man kallar ett ändamålsenligt smittskydd. Notera dock att man bara har rätt att göra detta efter särskilt bemyndigande från regeringen, och notera att detta kan betecknas som en form av oetiskt juridiskt dribblande.
Ur ett akademiskt filosofiskt perspektiv är den etiska fråga som diskussionen till syvende og sidst handlar om den teori som kallas utilitarism, det vill säga tanken att vi alla är moraliskt förpliktigade att maximera den totala mängden goda konsekvenser i samhället, även om detta råkar gå ut över enskilda individers rättigheter. Människovärdesprincipen och svensk medicinsk prioriteringslagstiftning är icke-utilitaristisk, medan Socialstyrelsens prioriteringsriktlinjer har tydliga utilitaristiska drag.
Huruvida det är lagen eller prioriteringsriktlinjerna som bör revideras beror rimligen på vad man anser om utilitarismen som filosofisk teori. Själv har jag tidigare varit attraherad av utilitarismen men anser numera att det finns allvarliga begreppsliga problem med teorin. Min personliga uppfattning torde dock vara av mindre relevans i detta sammanhang, på samma sätt som personliga uppfattningar hos Socialstyrelsens tjänstemän bör ignoreras. I ett demokratiskt samhälle är det rimligt att inte överlåta etiska frågor av denna dignitet till ett fåtal ”proffsetiker”. Min uppgift som filosof är att klargöra de olika positionerna och förklara vilka våra intellektuella handlingsalternativ är – ”att rita en etisk karta” – för att sedan låta frågan avgöras i öppen demokratisk debatt. Socialstyrelsens uppgift bör på liknande sätt vara att rätta sig efter de etiska riktlinjer som riksdagen beslutat. I detta arbete bör man vara lyhörd för riktlinjernas andemening, och inte försöka driva egna ståndpunkter baserade på juridiskt dribblande.
Martin Peterson
Docent i filosofi, universitetet i Eindhoven