Det handlar om aningslösa väljare, som röstat fram dessa lösningar. Det handlar om en del politikers marknadsfundamentalism och bristande kompetens i upphandling. Och det handlar om en kultur av girighet med bonus kopplad till snabba vinster som P G Gyllenhammar ser i hela näringslivet, och som har triumferat över etik och kvalitet.
1. Den påstådda marknadslösningens haveri ser vi på producentsidan i Caremas strategi med skattefrälse och ”bonus i stället för blöjor”, och på brukarsidan där gamla inte kan göra de välinformerade val som marknadsmodellen förutsätter. Anställda (vårdpersonal, lärare) och brukare (gamla, sjuka, elever) förödmjukas i många fall till underkastelse under en svagt reglerad marknads villkor, allt mer driven av finanssektorn, inte av reell produktion av varor och tjänster.
”Kontroll” är nu mantrat från höger och vänster, från Carema, Riskkapitalföreningen, Svenskt Näringsliv. Och visst, mätbara krav på personaltäthet och bemanning, arbetsmiljö, utbildning, mat, samt utvärderingar och sanktioner måste stärkas. Kontrollbehov finns oavsett vårdens regi. Meddelarfrihet och projekt som ”Vita jobb” som använder upphandlingslagar för att motverka social dumpning är komplement. Upphandlingsregler bör förändras så att de underlättar för mindre och ideellt drivna verksamheter.
Kontroll är svårt. När det gäller mänskliga värden som hur de gamla får omsorg och de unga kunskap är det särskilt svårt att formulera exakta, mätbara krav. Närmast omöjligt och ytterst kostsamt är det att kontrollera organisationer som har mål (vinst), på tvärs med uppdragsgivarens mål (kvalitet i vård och skola). I grundkursen i organisationsteori får man lära att transaktionskostnaderna i marknadslösningar ofta är höga. Storföretag som Carema väljer därför själva internt oftast planering i stället för marknad.
Det är juridiskt svårt att hindra riskkapitalbolagens flytt av vinster genom höga internräntor och de kräver redan kompensation. Kontrollspiralen fortsätter, med motvilliga utförare vars affärsjurister vet att finna nya trix i lagens utkanter. I försvarsplaneringen för årtionden sen kallades detta ”taktisering” och ”kapprustning” . Det forskade man om på Foa och försökte hantera för att få effektivitet, bland annat genom att söka bygga organisationer som strävade efter gemensamma mål. Det är till sist inte genom skarpare vapen man minskar intressekonflikten, det är genom att röja undan orsaken – i vårdsektorn vinstintresset.
Regeringen och Carema gör inte skillnad på aktiebolag och ideella verksamheter. HSB skriver om värdefullt ”företagande” i allmänhet. De bortser ifrån att privatisering kan handla både om bolag av typ Carema och Attendo och om stiftelser som Ersta diakoni. För ett par år sedan föreslog Socialdemokraternas Carin Jämtin (DN 28/7 2009) begränsningar i vinstuttag, men idag säger socialdemokratins vård- och skolpolitiker ingenting, eller mumlar om lite lagom vinst. Önskas alltså bolag som inte drivs effektivt utifrån det mål de har på en marknad? Man kan sakna en verklighetsbaserad analys: Vi bejakar privata alternativ, men hade fel som släppte in vinst i välfärden, vi ändrar oss!
Att seriösa stiftelser som Ersta diakoni tvingas konkurrera med aktiebolag utan etik, det har politiker lagt grunden för. I länder runtom oss gäller att offentligt finansierad välfärd ska drivas utan vinstsyfte eller att vinster återinvesteras i verksamheten.
2. Ett alternativ vore offentlig drift, t.ex. bilprovningen, apoteken och delvis inom vård, skola och omsorg. Äldrevården i offentlig regi är dock inte problemfri för kommunernas besparingar har slagit hårt mot alla, oavsett driftform. Kunskapsläget är osäkert, men att den dyrbara privatiseringsvågen inte lett till det lyft i effektivitet som målades upp är uppenbart, bland annat i SNS-studien ”Konkurrensens konsekvenser”.
3. Det tredje alternativet är mångfald och kvalitet i icke vinstdrivna former, kommunala och privata. Det knyter an till de ursprungliga ambitionerna med privatiseringarna: nytänkande och effektivitet genom lokalt förankrade kooperativ, och ideella organisationer som stiftelser och föreningar. Nu finns också ”Aktiebolag för verksamhet som inte drivs i vinstsyfte”.
För några månader sedan hoppade Ersta diakoni av en anbudskarusell om rehabilitering till strokepatienter. Ersta hade gott renommé, men med de villkor som Stockholms stad formulerat ansåg man sig inte kunna ge en vård av tillräcklig kvalitet. Även HSB har avstått från att delta i upphandlingar. Ersta och Stockholms Borgerskap upphörde med sin hemtjänst sedan nya principer reducerat möjlig tid hos de gamla. Avknoppade privata Södermalms Hemtjänst AB överväger nedläggning av samma skäl.
Andra meddelade att visst kunde man ordna bra vård billigt! Entreprenörer som likt Caremas Carl Gyllfors påstår att drivkraften är vårdkvalitet och inte pengar. Det är hyckleri och närmast brott mot Aktiebolagslagen. Och, mycket riktigt, Carema lär räkna med hela 20 procents avkastning på kapitalet och hade de senaste åren betydligt mer. Riskkapitalisterna älskar vård och skola där de med skattepengar utan risk kan göra vinster som de likt moderna sjörövare för med sig till skattkammaröar som Jersey och Cayman.
Riskkapitalbolagen är ett uttryck för finanssektorns allt mer dominerande roll i ekonomin. Robert Reich, Bill Clintons arbetsmarknadsminister och nu professor vid University of California, har sagt att ”Wall Street arbetade tidigare för näringslivet, nu arbetar näringslivet för Wall Street”; det gör också svenska skattebetalare.
Vi behöver inte sådana företag i den svenska välfärden. Men nu fogas fler namn till listan, Stadshuset planerar att kommunala Katarinagården ska tas över av Attendo. Landstinget privatiserar i psykiatrin trots negativa erfarenheter och upphandlar St Görans sjukhus med lägsta kostnad som mått. Ansvaret vilar tungt på dem som inte agerar nu när vi vet.
Carema-gate bör vara slutet för vinst i vården. Alternativet till kontrollracet med vinstdriven och ”finansialiserad” vård är en mångfald av idéburna organisationer där effektivitet och innovation främjas genom kompetent upphandling och utvärdering och i tillitsfullt samspel mellan politiker, brukare och anställda. Det var tanken med privatiseringarna.