Sverige har kommit långt i kampen mot livmoderhalscancer. Sedan de regelbundna gynekologiska cellprovskontrollerna infördes i slutet av 1960-talet har antalet nya fall av konstaterad cancer mer än halverats. Trots detta drabbas 450 kvinnor varje år av livmoderhalscancer och 150 avlider i sjukdomen.
Därför är det glädjande att forskningen inom området på senare år gjort stora framsteg. Det har hittills resulterat i två vacciner mot infektioner av vissa typer av humana papillomvirus (HPV), som i en del fall orsakar cellförändringar, vilka hos vissa kvinnor med tiden utvecklas till livmoderhalscancer. Den ökade kunskapen om HPV kan bland annat också användas i utredning och uppföljning av avvikande gynekologiska cellprover.
Debatten kring de nya vaccinerna, Gardasil och Cervarix, är omfattande och trycket är stort på att Socialstyrelsen ska ta in vaccination mot HPV 16 och 18 i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Inför ett sådant beslut krävs en grundlig genomgång av kunskapsläget. I dag presenterar Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) en rapport som systematiskt granskar forskningsresultaten kring de två vaccinerna.
Till att börja med är det viktigt att klargöra att det inte handlar om vacciner mot livmoderhalscancer. Det är vacciner mot två typer av HPV-infektion, av mer än 13 HPV-typer som är associerade med livmoderhalscancer. Dessa HPV-infektioner självläker i de flesta fall, men kan i vissa fall bli kvarstående och orsaka cellförändringar. Hos en del kvinnor utvecklas cellförändringarna med tiden till cancer.
Anledningen till att forskare riktat intresset mot just dessa två HPV-typer är att de i flera länder kunnat påvisas i upp till två tredjedelar av fallen med livmoderhalscancer. Samtidigt varierar mönstret mellan olika länder. Nordiska studier har visat att andelen livmoderhalscancer som kan påverkas av en allmän vaccination mot HPV 16 och 18 är lägre.
SBU konstaterar att det i dag inte går att säga i vilken omfattning en allmän barnvaccination mot de två HPV-typerna kan förebygga framtida cancerfall eller rädda liv. Det finns vetenskapligt stöd för att vaccinerna kan förebygga cellförändringar med HPV 16 och 18, men effekten på cancer märks först efter flera decennier. De uppföljningar som hittills har gjorts är av naturliga skäl för kortvariga för att kunna dra någon slutsats om cancer. En beräkning visar att cirka hälften av fallen med livmoderhalscancer skulle kunna förhindras vid en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18.
En annan viktig osäkerhet är att ingen i dag vet hur en allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 på sikt kan komma att påverka vaccinerade kvinnors deltagande i gynekologiska cellprovskontroller. Redan i dag kommer oroande få kvinnor för kontroll och bara fem landsting når EU:s och WHO:s
mål om att 85 procent av kvinnorna ska testas. I Sverige är riksgenomsnittet 78 procent, enligt Nationellt kvalitetsregister för gynekologisk cellprovskontroll. I vissa landsting deltar bara 60 procent.
Överdrivna förväntningar på effekten av en allmän vaccination riskerar att leda till att färre kvinnor i framtiden deltar i cellprovskontrollerna, och därmed till nya hälsorisker. De befintliga vaccinerna kan inte ersätta cellprovskontrollerna, utan måste i stället värderas som ett möjligt komplement.
Det är inte känt hur länge HPV-skyddet varar och om en eller flera påfyllnadsdoser behövs för ett livslångt skydd. Även här finns en kunskapslucka: man kan i dag med hjälp av blodprover inte avgöra vilka som fortfarande är skyddade. Det är oklart vilken nivå av antikroppar som innebär ett infektionsskydd. Eventuella långsiktiga biverkningar är inte heller klarlagda. Läkemedelsverken runt om i världen följer biverkningsrapporteringen.
Ännu en osäkerhet gäller kostnadseffektiviteten. De direkta kostnaderna är omkring 200 miljoner kronor per årskull, räknat på vaccination av flickor, och den förväntade nyttan märks först efter 20-30 år. Varje påfyllnadsdos kostar ytterligare 60 miljoner kronor. Om pojkar som potentiella smittbärare också ska vaccineras fördubblas dessa kostnader. Till detta kommer kostnader för en noggrann uppföljning av alla vaccinerade under flera decennier. Alla dessa kostnader läggs ovanpå dagens kostnader, eftersom vaccination åtminstone under överblickbar tid inte innebär att kostnaderna kan minska för cellprovstagningar och andra förebyggande åtgärder.
Kostnaden för ett allmänt barnvaccinationsprogram måste ställas mot en alternativ användning av resurserna. Frågan som måste ställas är om pengarna skulle göra mer nytta om de satsades på något annat sätt för att förebygga och behandla cancer eller andra sjukdomar. Om staten och landstingen kan förhandla till sig ett lägre pris så kan allmän vaccination eventuellt vara en kostnadseffektiv förebyggande metod.
I somras drog tillverkaren av Gardasil igång en massiv marknadsföringskampanj som var unik genom att den riktade sig direkt till allmänheten i form av stora annonser i dagstidningar och radioreklam. Marknadsföring mot allmänheten är inte tillåtet när det gäller receptbelagda läkemedel, men ett undantag finns för vacciner och det är i dag oklart hur undantaget ska tolkas. Helt klart är att kampanjen och dess glidning mellan skydd mot HPV 16 och 18 och skydd mot cancer har bidragit till att trissa upp människors förväntningar och öka efterfrågan på vaccinerna.
Enligt en attitydundersökning har många kvinnor fått uppfattningen att det var myndigheter som hade stått för reklamen och att vaccinet skyddade mot livmoderhalscancer. Det är en tydlig indikation på att reklamen måste balanseras med saklig information som är oberoende av vaccinproducenterna. Allt annat vore ett oerhört svek mot svenska kvinnor.
Opinionstrycket märks också i politiken. Landstingen som än så länge får stå för kostnaden utöver högkostnadsskyddet har i flera fall velat bromsa antalet enskilda vaccinationer i väntan på Socialstyrelsens beslut. Detta har i sin tur lett till debatt kring ojämlikhet inom sjukvården beroende på bostadsort, och frågan om vaccinerna mot HPV-infektioner står nu högt på den politiska dagordningen, bland annat i form av ett flertal väckta motioner i riksdagen under hösten.
SBU:s uppgift är att systematiskt utvärdera medicinska metoder och inte att ta ställning till om vaccinerna mot HPV 16 och 18 ska tas in i det allmänna barnvaccinationsprogrammet eller ej. Vi har ombetts granska underlaget inför Socialstyrelsens beslut och har funnit betydande kunskapsluckor för att kunna bedöma effekten av en allmän barnvaccination på framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer.
Alla är överens om att det förebyggande arbetet mot livmoderhalscancer är viktigt. Det handlar om att rädda kvinnors liv. De nya vaccinerna är mycket lovande men kan inte ensamma lösa problemet med livmoderhalscancer, även om de sannolikt kan förebygga en del fall. Vi anser att det i dag finns ett behov av en översyn av hela det förebyggande arbetet.
NINA REHNQVIST
MÅNS ROSÉN
SUSANNE VILHELMSDOTTER ALLANDER