Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt bokmärka artiklar.

Hej !
Mitt DN Ämnen jag följer Sparade artiklar Kundservice Logga ut
DN Debatt

”Vårdens kontrollsystem bättre för andra områden”

Offentlig styrning. Den hårt drivna marknadsstyrningen av offentlig välfärdsproduktion (NPM) har medfört oönskade och rent av skadliga bieffekter. Där NPM verkligen skulle göra nytta, till exempel inom infrastrukturområdet, tillämpas systemet märkligt nog inte alls, skriver tre forskare.

Roger Molin, nationell vårdvalssamordnare, avfärdar Maciej Zarembas artikelserie om svensk sjukvård som oseriös genom att hävda att svensk vård trots kritiken levererar goda resultat. Molin lyckas dock inte visa att Zarembas argument saknar grund.

Problemen i den New public management (NPM)-tyngda vården kan mycket väl samexistera med det faktum att bröstcancerpatienter till sist får sin vård. Molin presenterar inga idéer om hur vi ska undvika det onödiga lidande och andra problem som Zaremba pekar ut i sina reportage.

Studier och reportage har visat att den hårt drivna marknadsstyrningen av offentlig välfärdsproduktion har medfört oönskade – rent av skadliga – bieffekter (se DN-debatt 2012-10-26).

Oupphörlig resultatmätning har gjort att den byråkratiska administrativa bördan tagit överhanden. Kontroll har blivit viktigare än själva ”produktionen” av verksamheten.

Yrkesutövarnas värdering av vad som utgör väl utfört arbete ignoreras. Permanentade årliga sparbeting (det vill säga reala nedskärningar) inom välfärdssektorn förtäcks under begreppet ”avkastningskrav”. Av detta följer en i delar ovärdig hantering av våra äldre, patienter och elever, och ett stort slöseri med skattemedel. Men just här vill vi påminna om att ekonomistyrning och marknadstänk inom offentlig verksamhet faktiskt inte alltid är fel.

Det finns nämligen områden där de element som NPM rymmer skulle kunna erbjuda en god förvaltningsmodell just därför att det där kan vara lättare att mäta effekter, kostnader, avkastning och nytta – precis allt det som är så svårt, och ibland omöjligt, att mäta när vi talar om patienter, god vård, omsorg, elever, betyg, brottsprevention och så vidare.

Ett sådant område är transportinfrastruktur. Men om vi granskar hur infrastruktursatsningar beslutas och genomförs i Sverige visar det sig att just detta område tycks ha fredats från stramt marknadsstyre och ekonomistyrning à la NPM. Här styr nämligen en helt motsatt praxis än de villkor som välfärdssektorn utan nåd tvingas underkasta sig.

Riksrevisionen och ett antal oberoende forskare har nyligen genomfört ett antal granskningar av statens satsningar på transportinfrastrukturen. Ett axplock ur slutsatserna handlar bland annat om ohämmade kostnadsökningar och vilseledande beslutsunderlag.

Slutnotan för stora infrastrukturinvesteringar blev i stort sett alltid betydligt dyrare än de beräkningar som föregångarna till Trafikverket (Vägverket och Banverket) levererade inför statsmakternas investeringsbeslut. Detta beror till stor del på att spelreglerna för infrastrukturinvesteringar gör att verken gjort glädjekalkyler som systematiskt underskattar investeringskostnaderna.

Resultatet blir en konstant underfinansiering som sedan måste hanteras brandkårsmässigt (men som kläs i termer av ”satsningar”). Och det handlar ofta om miljardbelopp.

En omfattande undersökning som involverade forskare från Statens väg- och transportforsk­ningsinstitut, KTH och Södertörns högskola bekräftar Riskrevisionens problembeskrivningar då de visar att det inte ens ”är möjligt att följa upp de kontrakt som upphandlats av Vägverket under de senaste 10 åren”.

Vad forskarna visar med de byggprojekt som ändå kunnat följas upp i något avseende är att de så gott som alltid blivit dyrare. Ibland mångdubbelt dyrare, och här handlar det ofta om miljardinvesteringar. För Banverket del var situationen än värre. Forskarna poängterar att ”inga beslutsfattare efterfrågar systematiska kostnadsuppföljningar”!

Så medan vård, skola och omsorg tvingas underkasta sig sparbeting och ständig resultatmätning finns det påfallande brister i kostnadskont­roll och uppföljning på infrastrukturområdet.

Riksrevisionen konstaterade i sin senaste rapport att Trafikverket på infrastrukturområdet alltjämt, trots att detta tagits upp som problem tidigare, producerar beslutsunderlag som är av mycket låg kvalitet. Särskilt illa är det för de största investeringarna. Ett exempel är Västlänken, järnvägstunneln under Göteborg.

När tunneln ”såldes in” till göteborgarna beräknades den kosta 20 miljarder kronor. För att få ut den kapacitetsökning som är ett av huvudskälen för bygget visade det sig behövas kringinvesteringar på mellan 20 och 35 miljarder kronor. Men den uppgiften togs aldrig upp i beslutsunderlaget.

Vi har alltså en situation där ansvariga politiker i vissa landsting å ena sidan ställer hårda krav på till exempel sjukvården att budgetar ska följas, att prislappar ska vara tydliga, att den vård som ges ska vägas mot hur ”nyttig” en patient kan anses vara, att varje enhet inte får gå med ”förlust” (även om höga kostnader på en nivå kan bidra till en ökad totalnytta på samhällsnivå), och att verksamheten ska konkurrensutsättas.

Å andra sidan, när ”kunden” inte är till exempel en cancerdrabbad medborgare, när staten investerar i infrastruktur och större byggprojekt gäller helt andra spelregler. Trots att omfattande problem påpekas av oberoende förvaltningsforskare samt av Riksrevisionen ställs ingen till svars. I stället upprepas felen.

Det är dags för våra visionära politiker att börja tänka i termer av differentierade förvaltningsmodeller. I den mån man gjort det har man tyvärr hittills tänkt fel. NPM-modellen har helt tagit över i de delar av vår förvaltning där den allra minst lämpar sig. Där den verkligen skulle göra nytta tillämpas den inte alls.

En utgångspunkt för reformer vore därför att inom skola, vård, och omsorg låta medborgare och – inte minst – yrkesutövarna få mer utrymme att definiera vad som utgör god kvalitet. Kostnadsmedvetenhet är nödvändig, men konstruktionen av interna (kvasi)marknader med mera ska inte tillåtas skapa dyra och omdömesperverterande administrativa system.

Inom infrastrukturområdet kan miljardbelopp sparas in bara genom att aktörerna avkrävs sådana resultatmätningar och återrapporteringskrav som de mjuka offentliga sektorerna lever under. Aktörerna måste ansvara för att budgetar hålls och att projekt ska kunna följas upp. Det vore en början.

Frida Widmalm, fil.dr. i nationalekonomi Shirin Ahlbäck Öberg, docent, statsveten­skapliga institutionen, Uppsala universitet Sten Widmalm, professor, statsvetenskapliga institutionen, Uppsala universitet

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.