- Visst är hon vacker?

Avdelningschefen Åsa Magnusson på psykavdelning 76 på Psykiatri sydväst pekar mot en bild på väggen i sitt rum. Det är ett svartvitt fotografi av en ung Marilyn Monroe. Marilyn ser rakt in i kameran med ett roat uttryck, blicken är närvarande och öppen; hon ser självsäker ut.

- Jag älskar den där bilden, säger Åsa. Hon är så full av tillförsikt. Man ser ingenting av det som hände sen.

Enligt läkaren Åsa Magnusson är det ganska troligt att Marilyn hade fått diagnosen borderline - emotionellt instabil personlighetsstörning - om hon levt i dag. Hennes känslomässiga svängningar, svårigheterna att hantera livet, hennes läkemedelsmissbruk och skräck för separationer tyder på det.

- En del av de här kvinnorna kan upplevas som oerhört fascinerande av män. Jag vet inte hur många filmer jag sett av manliga regissörer, om den här kvinnotypen. Unga, sårbara och sexuellt utlevande.

Avdelning 76F är en allmänpsykiatrisk avdelning med sexton platser för patienter med depressioner eller olika former av personlighetsstörningar. I genomsnitt brukar fem av dem som ligger inne vara patienter med borderline. Ofta är det ett självmordsförsök som gör att man kommer in första gången och som leder till att det startas en utredning.

- Många är tjejer i 18- till 20-årsåldern, men det är också lite äldre kvinnor som klarat sig bra tidigare. Men så händer det någonting dramatiskt i livet, som att man skiljer sig eller får barn.

Förändringar är svåra att hantera för de här patienterna och ånges­ten kan öka extremt, det är som en skenande spårvagn och det leder ofta till att man skadar sig själv.

Under de senaste tio åren har diag­nosen personlighetsstörning ökat bland kvinnor i Sverige och slutenvården har sedan 1990-talet tagit emot allt fler patienter med borderline - en personlighetsstörning där de drabbade till 85 procent är kvinnor.

Att ställa rätt diagnos är oerhört viktigt, men i Sverige kan det dröja länge innan en patient får rätt utredning. Ett skäl är att diagnosen i sig har varit omtvistad. Den har använts som slaskdiagnos; satts när ingen annan verkar passa. Ett annat skäl till att det kan ta tid är att borderlinepatienter ofta har andra svårigheter, som bipolär sjukdom eller tvångssyndrom.

I dag finns ett väl inarbetat test som omfattar nio kriterier att använda i diagnostiseringen av borderline. Kroniska tomhetskänslor, missbruk och svårigheter med separationer (inbillade och verkliga) är tre av dessa nio kriterier. För att få diagnosen borderline krävs att man uppvisar minst fem och att det skapat problem i ens liv under längre tid.

Att leva med borderline innebär ofta att man har svårt att se nyanserat på sig själv och andra och att styra över självdestruktiva impulser. Men skillnaderna mellan de drabbade är många. Där en del går från förhållande till förhållande, har andra i stället dragit sig undan från mänskliga relationer för att det gör för ont. En del har aldrig gjort försök att skada sig själva medan andra lever med kronisk suicidalitet; de har ständigt självmordet i bakfickan. Vissa har kvalificerade jobb medan andra är långtidssjukskrivna. Många utvecklar dock någon form av missbruk - alkohol, sex, mat - som ett sätt att kontrollera sin ångest.

På behandlingshem och inom psykiatrin har kvinnor med borderline varit en lågstatusgrupp som många varit rädda för. De har haft rykte om sig att kunna sätta snurr på en hel avdelning och skapa konflikter bland personalen.

Åsa Magnusson tycker om att arbeta med de här patienterna för deras direkthets skull och har känt sig utmanad av att försöka förstå vad de egentligen vill uttrycka, bakom de starka destruktiva impulserna.

- De kan krångla till livet så oerhört. En patient som har varit här ofta, kom och ville bli utskriven. "Javisst", sa jag, "det tycker jag också." Det var inte det svar hon hade förväntat sig så hon reste sig upp och sade "Dig kan man ju inte prata med!" Nästa dag skulle hon göra ett ärende men eftersom hon verkade trött så erbjöd jag mig att fixa det på min lunchrast. Då började hon gråta. När jag frågade vad det var sa hon: "Hur kan du vara snäll mot mig? Jag var ju elak mot dig igår?"

I sitt arbete möter Åsa de patienter som är allra sjukast eller i det mest akuta skedet. Och det kan kännas tröstlöst när samma person återkommer igen och igen för självmordsförsök eller självskador.

- För fem år sedan sa man ofta "Herregud är hon här nu igen!". Vi kunde säga saker som "de verkar ju inte vilja någonting" och så la vi över vårt eget misslyckande på patienten.
I själva verket handlade det, menar Åsa, om personalens maktlöshet inför en grupp som man inte upplevde att man kunde hjälpa. Och maktlöshet väcker ilska.

När diagnosen borderline började användas på allvar på 1980-talet hade psykiatrin först ingenting att erbjuda. Man provade sig fram med mediciner, slutenvård eller traditionell psykoterapi. Men under 1980-talet utvecklades DBT, dialektisk beteendeterapi, en behandling med dokumenterade effekter. Det är en intensiv långvarig och mångfasetterad behandling med både gruppsamtal och individuella psykologsamtal. Man inriktar sig på patienternas problem med att reglera emotioner, deras svårigheter med relationer och problematiska beteenden. I dag finns DBT-team på olika håll i Sverige.

I början av 2000-talet startade Psykiatri Sydväst i Stockholm, på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, ett projekt som ledde fram till bättre diagnostisering. Ett särskilt team sattes ihop, MBT-teamet, som arbetar med mentaliseringsbaserad terapi, en ny behandlingsmetod inriktad på patienter med borderline. Mentalisering innebär att kunna tänka och reflektera över känslor, sina egna och andras.

Enligt Åsa Magnusson är det en enorm skillnad mot tidigare.

- Det känns inte hopplöst längre om någon av våra patienter kommer in igen efter en självdestruktiv handling eller ett självmordsförsök. Nu vet vi att det hör till sjukdomsbilden och vi har också möjlighet att slussa dem vidare till öppenvården eller till MBT-teamet så att de får den behandling de behöver i just den situationen. Och går de redan i behandling kan vi följa dem till deras terapier på dagarna. I höst startar vi även ett DBT-team. Nu har vi något att erbjuda.

Långa vårdtider är generellt dåligt för patienter med borderline, men en kortare vistelse på en avdelning kan vara det som ger kraft att orka kämpa vidare. Här kan patienten få ångestdämpande, hjälp att sova och framför allt vila ett tag från stress och press.

- När vi blir som allra gladast är när en kvinna som kommit in till oss några gånger för överdoser eller självmordsförsök, kommer hit innan hon har tagit tabletterna. Det är ofta ett jättesteg att förstå att man faktiskt behöver hjälp och att dessutom våga tro på att omgivningen kan uppfatta att man behöver hjälp utan att man behöver skada sig, säger Åsa Magnusson.