En av de mest berömda patienterna genom medicinhistorien hette Phineas Gage. Han bodde i USA och var en duktig, omtyckt och ansvarsfull järnvägsarbetare som hade ansvar för sprängarbeten.
Hösten 1848 var han 25 år och lagbas vid ett järnvägsbygge i Vermont. Den 13 september förberedde laget en sprängning. De packade laddningen i borrhålet med en järnstång som var en meter lång och tre centimeter tjock. Plötsligt brann laddningen av och stången åkte in under hakan på Phineas Gage, rakt upp genom pannloben och ut genom skallen.
Märkligt nog överlevde Phineas Gage, med sina svåra skador i hjärnans frontala delar. Några månader efter olyckan kände han sig stark nog att börja jobba igen. Ytligt sett verkade han helt återställd. Men hans arbetsgivare ville inte ha tillbaka honom. Hans personlighet var förändrad. Han, som varit känd för sin noggrannhet och sitt ansvarstagande, hade blivit impulsiv, opålitlig, ansvarslös och samvetslös. Före olyckan var han finkänslig, efter grov i munnen.
Det är lite osäkert vad som blev av Phineas Gage de tolv år han hade kvar att leva. Han lär ha hankat sig fram med enklare jobb, bland annat som jordbruksarbetare, och hjälpte ibland till på sina föräldrars gård. Men hans hälsa var vacklande. I början av 1860 började han få epileptiska anfall och han dog den 21 maj samma år. Hans skallben och järnstången finns bevarade på Harvarduniversitetet.
Phineas Gage betydde mycket för den medicinska utvecklingen. Hans fall bidrog till kunskaper om var i hjärnan olika funktioner finns. Samtidigt blev man varse att en person kan fungera någorlunda "normalt" trots omfattande skador i pannloberna.
Numera vet man sedan länge att sådant som omdöme, och förmågan att bedöma konsekvenserna av sina handlingar, är funktioner som finns i pannloberna. Lite hårdraget kan man kanske säga att samvetet, och förmågan att känna skuld och skam, bor i hjärnans främre delar.
Förmågan att kunna känna skuld förutsätter en viss förmåga att kunna reflektera, och att förstå hur andra kan känna. Man skulle kunna tro att ju mer inlevelseförmåga - empati - en individ har, desto mer beredskap för skuldkänslor har hon. Men så enkelt är det inte. Personer med den personlighetsstörning som brukar kallas psykopati har inga problem med empatin. De förstår väl hur andra tänker och reagerar. Ändå brister det i deras förmåga till skuldkänslor och medkänsla. De får sällan dåligt samvete, utan kan i stället utnyttja sin inlevelseförmåga till att manipulera andra människor.
Insikten om att andra mår dåligt räcker alltså inte, något annat ska till för att vi ska känna skuld. På ett sätt är personer med Aspergers syndrom motsatsen till psykopater. Vid Aspergers syndrom har man brister i empatin - det vill säga förmågan att ta andras perspektiv - men kan precis som genomsnittspersonen både känna skuld och medlidande, bara man får insikt om hur andra människor känner.
Att skuldkänslorna har en viktig funktion är lätt att se. De hindrar oss från att göra saker som skadar andra, och får oss att be om förlåtelse när vi ändå gjort det. Från evolutionssynpunkt har skuldkänslorna ett överlevnadsvärde, eftersom de får oss att skydda de svagare - speciellt det uppväxande släktet, barnen.
- Vi känner skuld framför allt i förhållande till personer i underläge, som är beroende av oss, påpekar psykiatern och psykoterapeuten Susanne Bejerot. De som är över oss i hierarkin väcker snarare irritation hos oss när vi inte lever upp till deras krav. Skuldkänslor för våra barn är typiskt för oss människor. De är väldigt lättväckta. Man har ett ansvar för sina barn. Mammor till barn med sjukdomar som till exempel leukemi gräver i orsakerna och anklagar sig själva, funderar på vad de har gjort för fel.
Bristande skuldkänslor orsakar problem. Men det gör också överdrivna skuldkänslor. När skulden tar över för mycket kan det handla om sjukliga tillstånd, som depression eller tvångssyndrom. Ett vanligt symtom vid djup depression är starka känslor av skuld och uselhet. Också vid tvångssyndrom kan skuldkänslor ibland spela en viktig roll. Man kan till exempel tvångsmässigt oroa sig för att man skadat någon annan fysiskt eller psykiskt.
- Vid tvångssyndrom handlar skulden mest om att man inte kan avgränsa sitt eget ansvarsområde, menar Susanne Bejerot. Tvång handlar framför allt om tvivel, man tvivlar exempelvis på att man gjort det rätta. Den som är djupt deprimerad kan plågas av starka känslor av skuld, av att vara ond och dålig. Skulden vid depression och skulden vid tvångssyndrom tangerar varandra, och kommer kanske ur samma banor, men det finns också skillnader.
En speciell form av skuldkänslor förknippas med överdriven religiositet och har beskrivits under många århundraden. Den kallas för "skrupulositet" (i motsats till att vara "skrupelfri", fri från samvetsbetänkligheter) och innebär ett överdrivet strängt samvete som orsakar psykisk smärta. En del tror att till exempel Martin Luther var drabbad av detta.
I sin bok om tvångssyndrom beskriver Susanne Bejerot hur skrupulositeten kan innebära föreställningar om att man har begått en sådan oerhörd synd att man aldrig kan bli förlåten. Man biktar sig gång på gång, eller söker på andra sätt försäkringar om förlåtelse - försäkringar som bara ger tillfällig ro, snart drabbas man av nya tvivel.
För en annan grupp tar sig skrupulositeten andra uttryck - man anstränger sig för att leva religiöst "korrekt", är rädd att inte ha läst sina böner helt rätt eller för att inte ha följt ett budord exakt efter Guds intentioner.
Hos en strängt religiös person kan ett tvångssyndrom kanske utlösas, eller i alla fall förvärras, av upptagenheten med religionsutövningen. Både inom kristendomen och judendomen finns mycket litteratur om de här problemen, berättar Susanne Bejerot. I religiösa texter finns instruktioner om hur präster och rabbiner ska kunna begränsa den överdrivna religiösa pliktkänslan.