Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se, e-DN och DN.Prio.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt bokmärka artiklar.

Hej !
Mitt DN Ämnen jag följer Sparade artiklar Kundservice Logga ut
Kultur & Nöje

Chatt med Maciej Zaremba

Gensvaret på Maciej Zarembas artikelserie om vården har varit enormt. På onsdagen chattade Zaremba med DN:s läsare. Läs frågorna och svaren här.

Michael Hultsten: Hej och tack för din folkbildningsinsats. Jag står själv på randen till ökat behov av sjukvårdsinsatser och fick ångest av läsningen samtidigt som jag är tacksam över den insikt artikelserien gett mig. Min fråga är har någon/några ansvariga politiker hört av sig till dig?

Maciej Zaremba: Goddag. Får jag först av allt tacka alla som skickat mail till mig med kommentarer. Så vill jag be om ursäkt för att jag inte kommer att kunna svara alla, inte ens med ett tack. Men det är bra över tusen brev. Så till din fråga: Nej, ingen ansvarig politiker har hört av sig, däremot några som är i opposition.

Bo Berger: Flertalet som arbetar inom vården är djupt imponerade av din analys. Det stora problemet kvarstår - hur vrider vi systemen rätt igen. Vi har nu en koloss av administratörer som är relativt välbetalda och som inte har något incitament att avskeda sig själva. Vi läkare och sköterskor som arbetar i vården har inte längre något inflytande på de diffusa beslutsvägarna mellan politiker, tjänstemän, administrativa chefer och IT-utvecklare.
Maciej Zaremba: Ja, det var den svåraste frågan. Jag tror att det kommer in några artiklar på det temat. Men först av allt tror jag att man måste göra något åt prislistorna, som tubbar läkare till att prioritera fel patienter.

anders Kempe: Kan Du förklara hur man kan välja chefer inom vården utan vårderfarenhet/vårdkunskap ? HM och IKEA kräver av alla sina chefer att de har grundlig utbildning och kunskap om hela företagets olika delar. Inom sjukvården kan nyutnämda sjukhusdirektörer uttrycka det som en fördel att vara i avsaknad av detta !!!
Maciej Zaremba: Det är samma utveckling som inom skolan. Man - dvs våra politiker - tror att det finns ett yrke som heter "ledare" och som passar till vilken verksamhet som helst. Det är fel. Till och med på Toyota utgår man ifrån att en chef måste skaffa sig respekt genom sin professionella kompetens.

lucyinthesky: Tack, M Zaremba för ditt noggrana arbete!! Vi har förstått nu att det är förfärligt. Men jag skulle vilja att du också berättade hur de som satt igång det här systemet tänker, vad ser de för fördelar med det? Det handlar - antar jag, inte om elakhet, de måste tro på att det är något bra, eller bättre än det som fanns? Har du frågat?
Maciej Zaremba: Jag tror att NPM var en reaktion på en alldeles för stor och ineffektiv offentlig sektor. Vi talar 1980-tal. Då köpte både högern och vänstern idén att om man gjorde skolor och sjukhus mer lika verkstäder, kunde man mäta prestationer och rationalisera. Men tidigt på 90-talet kom varningar att systemet skapade perversa effekter. Då ver det redan försent. En gång igångsatt, rullade NPM-reformer fram på bred front. Jag ser en paradox i detta - som om vi i Sverige saknade ett tredje alternativ till antingen centralstyrning - eller marknad.

anders Kempe: Varför tror Du att vi har Europas lägsta antal sjukhussängar/iinvånare ? Har varit så i snart 20 år utan förändring trots ständiga överbeläggningar !
Maciej Zaremba: Det kan vara för att ansvaret för detta är så svårt att utkräva. Redan en så enkel reform som skilda valdagar till riksdag och landsting skulle ändra på den saken.

Cathrin: Stort tack för din serie! Detta system som har smugits på oss, vars konsekvenser jag inte tror att någon vill ha, hur kan vi stoppa det? Hur kan denna galenskap vändas? Om alla till synes ansvariga svär sig fria, men det samtidigt för sjukvårdspersonalen finns order "uppifrån", vilka är det då som driver på detta? Vem är då instansen/politikern/beslutsfattaren att vända sig till? Detta kan ju inte få fortsätta. Eller är det så att vi måste starta folkuppror för att få till ändring?
Maciej Zaremba: Vi lever i en demokrati, alltså borde vården bli en valfråga. Problemet ligger i att både höger och vänster är medvållande till "marknadiseringen" av vårdsektorn, på samma sätt som med skolan. Så det krävs en del omprövningar och nytänkande.

Magnus: Jag sympatiserar fullt ut med att klumpig ekonomisk effektivisering har skadat vården och gjort så att mänskliga värden tappats. Jag finner det dock olyckligt ifall konceptet kvalitetsgranskning och ambitionen att mäta i sig ska ses som något negativt. Är det inte en transparans och demokratifråga att arbetare inom vård, omsorg och skola ska kunna redovisa värdena de skapar? Är det inte lite väl konservativt, lite väl defensivt att säga: "Värdena vi skapar är inte mätbara"?Gör inte sådan defensivitet det svårt att identifiera områden som behöver reformeras, svårt utvärdera reformer och svårt att identifiera personal som behöver vidareutbildas? Är inte kvalitetsgransking en potentiell källa till värdefull feedback, både på organisationell nivå och på individuell nivå?
Maciej Zaremba: Om det verkligan var kvalitet som man mätte, skulle det inte vara något problem. Men det man mäter är för det mesta processer och flöden, inte effekterna. Exempel: i de flesta kvalitetsregister inom cancervården finns inte uppgiften om väntetiden från första besök till diagnos. Ett annat problem är att att det omätbara, som är så viktigt i skola och inom vården, faller mellan stolarna. En oerfaren läkare kan framstå som mer "produktiv" än den bästa specialisten, bara för att den förre tar sig mindre tid med patienterna.

det som fattas: varför har du inte intresserat dig för ansvaret för införandet av dagens system, beslutsfattarna är helt frånvarande det underminerar värdet av din skildring
Maciej Zaremba: bra fråga! Jag återkommer till den i en kommande artikel.

Jonas: Hej! Tack för intressant reportage. Jag är läkare och arbetar på en stor sjukhusklinik. Jag har blivit involverad i diverse förändrinsprojekt och medverkat i Lean-kurser osv. Jag kan emellanåt känna stor frustration kring diskrepansen mellan verkligheten och hur jag helst skulle vilja ha det på vår klinik och vårt sjukhus. Samtidigt lever vi ju i en politikerstyrd verksamhet. Den styrningen har tagit oss dit vi är idag - alltså är det detta svenska folket vill ha? Alternativet är väl att de som röstar i landstingsval inte har varit tillräckligt insatta, men är inte det en elitistisk tanke? Folk måste ju få rösta efter eget tycke - det känns för mig grundläggande. Att däremot lyfta upp frågan på den mediala dagordningen såsom du har gjort uppskattar jag mycket. Hoppas verkligen att detta och den debatt som nu förhoppningsvis(!) kommer även utanför de som arbetar inom vården kan leda till förändringar och framtida förbättringar. Med vänlig hälsning, Jonas
Maciej Zaremba: Demokrati betyder nog inte att amatörer skall ges förtroende att i detalj reglera verksamheter som de kan för litet om. Jag vill mena att både vården och skolan är överpolitiserade. Svårt för mig att se varför 21 politiska majoriteter i ett litet land som Sverige skall detaljreglera varsin vårdsektor. Följden är en massa dubbelarbete, inkompatibla journalsystem, onödig administration. Det är dessutom varken bra för skola eller vården att utsättas fär reformförsök var fjärde år.

Per Ola Post: Jag arbetar som Lean-konsult efter en bakgrund inom Scania och Toyota som i Sverige anses vara förebilder inom Lean. När jag hör din beskrivning av Lean blir jag upprörd, inte för att du beskriver fel utan för att Lean används så fel. En av grundreglerna är att lära känna kundvärdet och maximera detta. Om man försöker maximera vinsten genom att fuska bort kundvärde kommer företaget att kollapsa i en framtid. Min fråga: Vad tror du att grundorsaken är till att Lean förvandlats till ett bra sätt att tänka till något som bara förstör och förvirrar? Handlar det om verksamheten (vård) eller ledningen (politiker) eller något annat?
Maciej Zaremba: Det finns en intressant rapport från Innovationsrådet som delvis besvarar din fråga. Lean används nu i alla möjliga sammanhang - också av konsulter som knappast förstått hur man den gången resonerat på Toyota.

Lisa: Så vad ska jag gora? Jag ar relativt nyexaminerad lakare, utbildad i Sveige men som nu flytat utomlands for att arbeta av flera anledningar. Under lakrutbildningen blev jag gang efter gang forvanad over vad mina aldre kollegor spenderade sin tid pa. Och nar jag tog upp amnet det fick jag svar som nastan alltd var i stil med "det ar bra att ni unga vill forandra, men du kommer nog ocksa kapitulera infor systemet". Som lakare kanner man sig maktlos och som en bricka i ett spel. Nu nar du satt dig in i amnet sa grundigt ocg talat med sa manga, vad skulle du rekommendera en ung lakare som mig att gora? Fortsatta bo utomlands kanske... Hoppas pa svar!
Maciej Zaremba: Oj, det var inte lätt att svara på. Kanske kunde man börja i språket? Nästa gång någon talar om din "resultatenhet" kan du kanske luta dig tillbaka och säga, "förlåt, jag förstår inte vad du menar. Detta är en vårdavdelning."

Anders Kempe : Hur kan vi återskapa en mer patientvänlig sjukvård,det må gälla snabbhet i cancerdiagnos, kontakt med ansvarig läkare eller förkortning av vårdkedja? Hur går vi vidare med dina insiktsfulla erfarenheter ?
Maciej Zaremba: Jag vet inte hur det skall gå till, men tror att professionerna måste ta tillbaka en del av makten över sitt arbete. Från ekonomer -. men också från politiker som gått alldeles för långt i detaljreglering - som splittrar upp vårdprocesserna.

Per Ola Post: Du skriver i ett svar att vård och skola inte bör styras av politiker, eller i alla fall inte via Landsting och Kommuner. Du skriver: "Svårt för mig att se varför 21 politiska majoriteter i ett litet land som Sverige skall detaljreglera varsin vårdsektor." Vilka områden tror du att politiker kan styra över i kommuner och landsting?
Maciej Zaremba: Styrning behöver inte betyda detaljstyrning. Se på Finland. Där är skolan kommunal, som i Sverige, men politiker lägger sig inte i detaljer, de litar på lärarna. Som bland annat därför har hög status och hög professionell nivå.

Niklas: Hej Marciej, vad är din uppfattning om införandet av nya driftsformer i vården (bolagiserad och privat): har dessa nya typer andra förutsättningar för att ge en bra vård och i så fall vilka?
Maciej Zaremba: Svår fråga. Både privata och offentliga vårdenheter kan reagera olika på dessa incitament. Man jag tycker inte att man skall handla med vårdcentraler. Poängen med mina artiklar var bland annat att de egendomliga piskor och morötter som landstingen introducerat korrumperar både den privata och den offenliga vården.

Cathrin: Finns det egentligen någon som i längden tjänar på det här systemet? Kan ju knappast vara "staten", för staten är ju i slutänden du och jag, och vi verkar snarare vara de stora förlorarna. Eller är det något jag missat...?
Maciej Zaremba: På kort sikt har nog patienter tjänat på det, åtminstone somliga. Jag behöver inte hänga i telefonkön till vårdcentralen. Också annat har blivit effektivare. Men sammantaget tror jag att vården lidit stora förluster: patienter vispas runt i systemet, läkare korrumperas, förtroendet blir lidande, till och med den medicinska utvecklingen bromsas emellanåt, då det händer att det blir "olönsamt" att pröva en ny och bättre behandling - som inte finns på prislistan.

Vem vet bäst? : Idag ser vi ju kommuner, landsting och stat som skall ansvara för olika delar av den offenltliga förvaltningen. Efter din resa i den sv sjukvården.. ser du att det är för många organ? Tror du att det vore en väg framåt att ta bort en aktör - landstinget och bara ha Stat och Kommun. Borde vi inte få bort en massa administration etc och därigenom få en bättre styrning helhetssyn?
Maciej Zaremba: Utan tvekan har vården för många herrar. Och som jag nämnt tidigare - för ansvarslösa. Jag hör många önska sig att vården förstatligas. Inte för att man längtar tillbaka till centralstyrning, men staten respekterar i alla fall professionerna litet bättre. Under alla omständigheter är landstingens politiska anonymitet ett mycket stort problem. Det finns ingen att ställa till svars.

Per Ola Post: Har du i din granskning sett något land som har en modell för styrning av sjukhus (och skolor och polis och...) som du vill rekommendera?
Maciej Zaremba: Alla system har brister, men man undrar varför Frankrike ligger i topp när det gäller sjukvård. Men där har NPM inte fått samma genomslag, det finns en gammal tradition med husläkare, liten lönedifferentiering... Men så spenderar också Frankrike något mera på sjukvård än Sverige.

Sjukhusbyråkrat: Du är en lysande skribent som alltid. Jag imponerades även av din artikelserie om skolan. I artikelserien om vården lyfter du fram många relevanta aspekter och det märks att du har talat med involverad personal. Många viktiga aspekter lyfts fram vilket jag tycker är mycket bra. Det jag däremot inte håller med om är beskrivningen av hur de så kallade diagnosrelaterade grupperna, DRG, används för fördelning av resurser i slutenvården. De används i normalfallet inte alls som resursfördelningsmodell utan som uppföljningsinstrument för att följa effektiviteten vårdavdelningar emellan med samma typ av medicinska uppgifter. Läkare använder inte dessa för att avgöra om en enskild patient skall erbjudas vård eller inte eftersom resursfördelningen alltjämt görs på samma sätt som tidigare, dvs traditionell budgettilldelning baserat på vårdplatser och personalsituation. Om däremot om exempelvis Akademiska sjukhuset erbjuder en person från ett annat län avancerad vård för dennes hemmalän saknar tillräcklig kompetens, används DRG som ett instrument för prissättning. Fortsätt gärna din granskning, den är en fröjd att följa.
Maciej Zaremba: Tack för de vänliga orden. Låt mig dock invända. Varannat landsting använder DRG på det sätt du beskriver. Men i de övriga är DRG faktiskt ett ersättningssystem. Pris per diagnos. Det är därför vi fått diagnosglidning och andra oegentligheter.

Edith: Hej Maciej och tack för dina fantastiska artiklar. Jag är själv egenföretagande psykolog som "hoppat av" landstingsanställning pga. ungefär det som du beskriver - jag var medveten om problemen för ganska många år sedan, men fick ändå en chock när jag insåg omfattningen och konsekvenserna av det hela. Min fråga till dig handlar om möjligheterna att kunna vara "privat" vårdgivare: jag är alls inte förtjust i höga vinstmarginaler osv., men skulle gärna se en möjlighet att vara småföretagare, s a s, i vården. Dels för att det passar mig som person, men också för att jag tänker mig att det ökar konkurrensen och valfriheten (på riktigt, vilket de stora bolagen inte gör), och att det skulle kunna bidra till högre kvalitet på sikt - folk får helt enkelt välja det de tycker är bra. Vad tror du om det?
Maciej Zaremba: En mycket bra fråga. Som det är omöjligt att svara på eftersom olika landsting har olika avtal med privata vårdgivare. I Skåne, till exempel, har samma märkliga prislistor (styckepriser osv) kommit att gälla också för privata behandlingsinstitut.

Rune Wallstedt: Är det så att Riksrevisionsverket inte har som uppgift att "göra revision" av sjukvården, dvs det ligger inte i deras uppgift därför att det är Landstinget och Kommuner?
Maciej Zaremba: Jag hoppades att någon skulle ställa denna fråga. Nej, riksrevisionen får inte granska kommuner (och landsting räknas som kommuner). Så det krävs en grundlagsändring....

Underläkaren: Maciej, jag vill verkligen tacka dig för dina lysande artiklar. Som nybakad underläkare har jag inte varit med särskilt länge och det som slagit mig är hur mycket man helt plötsligt förväntas kunna som ny men som överhuvudtaget inte ingick i grundutbildningen. Jag står nu helt plötsligt och sorterar patienter mer än vårdar dem! Vart tog vården vägen? Jag garanterar dig att ingen någonsin under hela medicinutbildningen nämt att vårt jobb blir att sortera patienter efter lönsamhet och inte efter behov. Man får vara glad om man hinner en halv lunch eller ett toalettbesök! Tack vare alla inkompatibla dåliga journalsystem vi tvingas arbeta med så tar allting otroligt lång tid och är omständigt helt i onödan. Min fråga/önskan till dig: Jag hoppas du fortsätter granska vården. Gå till botten med detta. Vi som är där hinner inte eller har slut på ork. Eller så är vi sjuka för att hygienen som sägs vara så bra, i själva verket är en stor katastrof när städarna lyser med sin frånvaro. (våra extremt snuskiga tangentbord är det ingen ekonom som tänker på). Tack för att du finns!
Maciej Zaremba: Jag har ingen kommentar, ville bara att alla som vill skall läsa ditt brev. Många tror att läkare fortfarande är ett priviligerat yrke.

Örni: Som så många andra sagt: Lysande och skrämmande artiklar! Det är dock en sak som jag inte lyckats få grepp om: När dessa prislistor används för ersättning till vårdavdelningar, vad händer i praktiken? Får personalen lägre/högre lön om det går bättre eller sämre än budgeterat? Får man neddragningar av personal om budget inte hålls?
Maciej Zaremba: Det som händer är att vårdenhetens budget hänger på "intäkterna". Går man under får man skäll från landstinget, kan draggas av neddragningar, inte får råd med vikarier, osv.

Maria: Hej Maciej, Du har samlat in en hel del data för dina utförliga artiklar. Nu undrar jag ifall du kan uppskatta hur många arbetstimmar som du spenderar på ett sådant stort projekt.
Maciej Zaremba: Svårt att säga, jag har en bristande "leverantörsuppföljningsmodell". Men ett halvår på heltid, skulle jag tro att det tog, inklusive skrivandet.

Undrar: Skolan har skolinspektionen, men vem håller koll på Landstinget?
Maciej Zaremba: Medborgarna borde ha det, är meningen. Annars: Socialstyrelsen, men bara delvis. En ny myndighet för "Vårdanalys", dock utan vidare befogenheter. Annars är det landstingens egna revisorer.

Lena Källman: Hej! Hur ser du på privatiseringen av vården?
Maciej Zaremba: Svår fråga. Många inom vården välkomnade privatiserinar av husläkare, de ville slippa undan centralstyrningen. Men sedan kom de stora vårkoncernerna in i bilden, började köpa upp verksamheter, det är inte en utveckling som jag hejar på. Ovanpå detta har man lagt ut olika verksamheter på entreprenad (röntgen t ex) vilket bryter upp vårdprocessen i värsta fall. Din fråga är inte lätt att besvara. Dock tror jag att det finns en övertro på privatiseringens välsignelser.

Reza Rasti: Tack Maciej för att ha bringat insyn i de omständigheter som jag och mina läkarkollegor har på våra arbetsplatser runt om i landet. Det känns som att mycket av förklaringen till varför det bland läkarkollegiet idag betraktas som något naivt att se sitt yrkesval som ett "kall" finns att hämta i den urmattning av det fina i läkarkonsten som skett under införandet av NPM. Det heligaste för oss unga läkare idag som inte upplevt en annan arbetskultur är inte längre Hippokrates ed utan att Produktion. Vi har kapitulerat till allt som har att göra med DRG och politiska beslut. Etik och professionsheder står sekundärt. Dina artiklar borde vara ett mäktigt instrument i att skapa debatt, men varför har så inte skett? Inte en enda allvarligt menad debattartikel eller intervju med ansvarig politiker har jag sett som respons på dina texter. Jag förstår inte grejen - gör du?
Maciej Zaremba: Kanske vore det en idé att återinföra läkareden, som försvann i Sverige redan 1883, om jag inte minns fel? Danska läkare, liksom finska, polska, franska avlägger denna ed, som jag tror gör dem litet starkare i förhållande till otillbörliga krav på vården. Låt detta bli mitt sista svar denna gång. Varmt tack till alla som hör av sig, jag beklagar att jag bara kunnat svara somliga. på återhörande Maciej Zaremba