I den lilla staden Gheel i Belgien inackorderades sedan medeltiden psykiskt sjuka i vanliga familjer. Det var ett psykoterapeutiskt experiment som under 1800-talet växte till stora dimensioner, ”tretton hundra dårar på elva tusen invånare” enligt ett entusiastiskt reportage i Pall Mall Gazette. Det speciella var inte att patienterna deltog i vardagslivet. Utan att de gavs möjlighet att utöva sina gamla yrken. Här levde man ”det liv man inte orkat leva”.

Gheel (om vilket Per Odensten 1981 skrev en bländande roman) är det mest radikala exemplet på familjevård som psykoterapi. I vanligt liv, inte på institution, ska själen läkas. Familjen med sin särskilda fördelning av omsorg och ansvar, arbete, rutin och rit, var ett mikrokosmos av samhället och ledde därmed till dubbel återkomst i den sociala gemenskapen.

Sjuka själar har alltid utsatts för behandlingsexperiment. Man har stridit om dem, deras benämning, plats, substans och bot. Tolkningsföreträdet har flyttats från prästen över domaren till läkaren. Också psykiatrihistorien har skrivits om. I en reflexmässig framstegsberättelse ställdes länge galler och kedjor mot modernitetens humanitet, våld och mörker mot vetenskapens kunskap och ljus. Den bilden kraschlandade med 1960-talets politiska psykiatri­kritik. Lobotomier, elchocker och passiverande psykofarmaka blev nya symboler för en maktfullkomlig mentalvård. Jack Nicholsons uppstudsiga patient i ”Gökboet” avancerade till hjälte och i bejublade musikteaterföreställningar av Kent Andersson och Bengt Bratt gjorde hispans folk revolt mot prinsarna Valium och Hibernal.

På teoriplanet kan Michel Foucaults inflytande knappast överskattas. ”Vansinnets historia” (den skrevs under hans Uppsalatid på 50-talet, men publicerades 1961) var en historia just om makt och om samhällets behov av avvikare för att definiera normalitetens gränser. Vi och de andra framställdes som ett tvångsmässigt mantra i västerländsk kultur. Antipsykiat­rin kring R D Laing attackerade de gamla psykinstitutionerna från sitt håll och hävdade dynamiska behandlingsalternativ mot inlåsning, biologisering och tung medicinering. De jättelika mentalsjukhusen började rämna. Mot slutenvård ställdes öppenvård. I en psykiatrireform med internationell räckvidd släpptes ”dårarna” loss.

Psykiatrikritikens bild av mentalvården som ett redskap för social kontroll var lockande. Jag har själv fångats av den, beskrivit den stora inspärrningen i alltmer fängelse­liknande sjukhusbunkrar, hur kvinnor hysteriserats av ett patriarkalt samhälle, hur sterilisering drabbade folkhemmets oönskade och mentalpatienter använts för medicinska experiment.

Men vad tillför sådana berättelser dagens psykiatrianalys? Varför tycks psykvården alltid befinna sig under attack? När Ann Heberlein beskriver stämningen på psykakuten på S:t Lars, så knollrande ångestfylld, eller Anna Odell spelar upp sin psykos, pekar de knappast på vårdens maktfullkomlighet, utan tvärtom på dess hjälplöshet.

Relationen mellan vetenskap och vård vibrerar underligt slött. För vetenskapens del är framstegsberättelsen inte svår att återskapa. Modern psykiatri har lärt sig att särskilja det psykiska lidandets former. Mörkret i jaget kan mätas, separeras och förses med rimliga förklaringar. Läkemedel har utvecklats, efter de giftiga barbituraterna (uppkallade efter uppfinnarens flickvän Barbara) effektiva neuroleptika, dämpande litium och allt mjukare antidepressiva. Neuropsykiatrin är segerrik och diagnostiska kartor ritas om i allt snabbare tempo. Kriterier utarbetas där tre av fem eller fem av åtta placerar individen innanför eller utanför sjukdomens gränser.

Striden om själarna har i stället blivit en strid om terapierna och mellan experterna. Biologiska psykiatrer, akademiska psykologer, psykodynamiska terapeuter och klassiska psykoanalytiker har stått mot varandra. Konflikter mellan skolbildningar har varit legio.

I dag polariseras behandlingsalternativen som gällde det ett krig. En ny röst hörs: Upp till bevis! Psykodynamikens långsammare metoder ställs dels mot läkemedelsbehandling, dels mot kognitiv beteendeterapi (som båda är lätt­are att utvärdera). Ett allt mäktigare evidensbegrepp styr debatten. Samtidigt poppar me­diala terapialternativ upp som ur ett bollhav: neurolingvistisk programmering, mindfulness, extrasnabb hypnos-coachning. Alla fokuserar på nuet och väljer bort individens förflutna och sammanhang. Också själen anpassas till marknaden och senmodernitetens speedade tempon. Bota den trasiga men gör det kostnadseffektivt och låt det gå snabbt. Quick fix. Socialstyrelsens aktuella förslag till riktlinjer för depressionsbehandling (remisstiden gick ut i juni) – ett dokument som kommer att styra hur resurser fördelas till olika behandlingsalternativ – vänder på ett besynnerligt sätt blicken åt ett enda håll. Som vore människan en och densamma, problemet lika för alla och därmed lösningarna.

Det konstiga är att man inte ser att valen handlar om människosyn. Glapp uppstår mellan neuropsykiatriska tolkningsmodeller som ser individen på mikronivå, men knappast ger anvisningar för bredd och långsiktighet i vården, beteendevetenskapliga som ser henne funktionellt och psykodynamiska som ser henne på makronivå som en komplex social varelse. Freud väger allt lättare och med honom inremänniskan: den stora minnesbrunnen, de bortträngda erfarenheterna och dolda djupskikten. En människosyn tar över där individen förväntas uppfatta sig själv dels som den biologiska varelse hon (också) är, dels som en yttremänniska att klickas in i en mall för rätt normalitet och samhällsduglighet.

Vilka är konsekvenserna? Inremänniskan har samspelat intensivt med kultur, konst och samhälle. Kan kbt inspirera till skapande? Ja, kanske. Omprogrammering som får bukt med opraktiska fobier och förlamande ångest och depressioner är givetvis bra. Men om sårbarhet blir en fråga om en missad kontakt i hjärnans signalsystem, en sänkt serotoninhalt eller en feltanke att korrigera likt körriktningen i en rondell, blir resultatet också en torftig bild av vad människan är. Terapin blir en anpassningsstrategi, inte en befrielsestrategi.

I Gheel var ordet ”dåre” förbjudet. De sjuka kallades ”gäster” eller ”främmande”. Det vore naivt att tala för ett samhälle som inte gör skillnad på sjuk och frisk. Men Gheelmodellens vilja att inlemma de annorlunda i ett mänskligt, meningsfullt och hälsoskapande sammanhang (och inte i passivitet, sjuk­identitet och självnedvärdering) träffar nuets psykiatrivård på dess ömmaste tå.