Människan är både en biologisk varelse och ett symbolberoende djur. Psykiatrins utmaning är att se helheten. Det skriver Johan Cullberg i den andra delen i serien ”Arma själar”.
En smärtsamt tydlig debattartikel i DN från den 9 augusti talar om den psykiatriska vårdens tillkortakommande vid en psykossjuk patients självmord. Finns det, som artikelförfattaren påstår, ett systemfel inom psykiatrin? Något som tyder på det är att en alltför låg andel av medicinstudenterna i dag väljer psykiatri som specialitet. Många unga läkare med starkt människointresse förlorar redan under utbildningen den lusten.
Den moderna psykiatrin har utvecklats i stora språng. Omkring år 1900 började psykoanalysen belysa sambandet mellan vår utveckling och våra omedvetna psykiska drivkrafter. Dynamiska terapiformer liksom senare också kognitiva psykoterapeutiska metoder växer fram alltsedan dess. Nästa steg togs på 1940-talet då man visade hur väsentliga de sociala strukturerna är vid både psykiskt insjuknande och rehabilitering – socialpsykiatrin var därmed född. Den biologiska forskningen med såväl genetiken som de första antipsykosmedicinerna på 1950-talet innebar startskottet för en enastående vetenskaplig satsning för att skräddarsy farmaka, för psykoser, depressioner och ångesttillstånd. Så kom på 1980-talet det fjärde stora paradigmskiftet med den nya hjärnforskningen i och med avbildningsteknikerna av den arbetande hjärnan och deras kliniska tillämpning.
Parallellt med den här utvecklingen av psykiatrins innehåll under 1900-talet har grundutbildningen i psykiatri paradoxalt förkortats. De fyra månader som kursen varade då jag läste psykiatri för femtio år sedan är i dag reducerade till en eller två månader! Bara detta faktum skulle kunna förklara varför studenterna drar sig för att ägna sig åt psykiatri. Tyvärr har nytillkomna synsätt medfört att mycket av den tidigare kunskapen fått försvinna som genom ett alexanderhugg. Under 1970-talet blev mediciner och biologiska modeller närmast töntförklarade av många psykoterapeutiska och sociologiska företrädare. I dag, en generation senare, råder en motsatt fundamentalism – men nu med förankring inom den akademiska psykiatrin. Eftersom det inte är möjligt att få plats med psykiatrins väldiga kunskapsfält på den avsatta tiden – ens om man bara vill ge en orientering – tenderar dagens läkarutbildning att mest handla om hjärnans biologiska funktioner vid psykisk sjukdom. Det centrala är att lära sig räkna upp diagnoskriterierna för de psykiska sjukdomarna liksom deras hypotetiska fysiologiska orsaker och medicinska behandling. Då dagens unga svenska psykiatrer kommer ut på fältet saknar de ofta förmågan och kunskapen att arbeta i grupp med psykologer och socionomer. Att förhålla sig till komplexiteten i den psykiska ohälsan har inte ingått i deras utbildning. De hamnar därför lätt i ledarskapskonflikter och tappar lusten.
Psykiatrin avviker från andra medicinska specialiteter genom att stå på två ben. Den naturvetenskapliga kunskapen handlar om hur vår hjärna kan störas genom biologiska avvikelser och sjukdomar. Men förståelsen av den psykiska hälsan och ohälsan är samtidigt lika mycket beroende av de humanvetenskapliga synsätt som beskriver människan som ett symbolberoende, symbolskapande och kommunicerande djur. Det finns en rad val som människan ständigt gör, med större eller mindre automatik. Det är val som bygger både på hennes genetik och på vad hon lärt sig om tillvaron sedan tidigaste barndom. Om vad som är tryggt eller farligt, gott eller ont. Detta förmedlas till stor del genom omedvetna minnesspår. Ständigt måste vi få ihop vår existentiella klyvnad mellan att vara ett försvinnande sandkorn i universum och samtidigt dess centrum. Vi måste brygga över mellan våra drömmar och egocentriska behov till omvärldens krav och möjligheter. Men ibland brister förmågan att styra mellan vår inre och vår yttre värld och det är där psykiatrin kommer in.
Man kan lättare förstå dagens psykiatriska problem då man läser de ensidigt biomedicinskt orienterade läroplanerna liksom ser hur få akademiska avhandlingar som har en klinisk inriktning. På en del icke universitetskliniker har man trots detta lyckats bygga upp den nödvändiga dialogen mellan kravet på medicinsk rationalitet och synen på patienten som en upplevande person.
Hur kan konflikten se ut i praktiken? Då en människa reagerar med en depression, ett svårt ångesttillstånd eller en akut psykos berättar detta så gott som alltid om hennes liv och om oförenligheten mellan hennes inre och yttre värld. Lyssnar vi till berättelsen kan vi bättre förstå just denna persons dilemma. Att det som utlöst kan ha varit en serie förluster, kränkningar, upplevelser av hot mot integriteten eller annan långvarig överbelastning. Den kunskapen avmystifierar insjuknandet och gör det mindre oförståeligt. Däremot förklarar den ofta inte varför han eller hon reagerade just på det här sättet. Där måste biologiska sårbarhetsmodeller komma till hjälp. Nyligen har man visat att 40 procent av patienterna inom primärvården lider av obehandlade depressioner. Men hur ofta är en depression sjuklig? När uttrycker den mera att livet är tungt och att personen, i stället för eller parallellt med medicinsk behandling, behöver stöd att bättre hantera sitt liv?
Den ensidigt medicinska sjukdomsmodellen sätter tydliga gränser mellan sjukt och friskt, ungefär som i kroppssjukvården. Det är då viktigt att minnas den kände schizofreniforskaren Manfred Bleulers ord att det pågår ett normalt psykiskt liv inom varje schizofren person, dolt bakom psykosen. Men han tillade också att bakom vardagsbeteendet fortgår det ett psykotiskt liv inom varje frisk människa. Det här är flum för den psykiater som avsagt sig kännedom om och intresse för att närma sig människans inre upplevelsevärld. Ändå är synsättet avgörande för den som vill vara psykiater: Vi har ingen möjlighet att förstå och möta en psykiskt sjuk människas tankar och behov om vi inte är beredda att känna en anklang av detta inom oss själva. Det vill inte säga att vi alla egentligen är sjuka. Bara att det psykotiska tänkandet inte är oförståeligt i sig, lika lite som barnets fantasier. Bleuler-citatet förklarar inte orsakerna till schizofreni. Däremot underlättar det om vi vill förstå varför det kan gå fel om man inte också räknar med den normala människan bakom psykosen. Att stödja självrespekt och hopp måste stå i centrum i det psykiatriska arbetet. Lätt att säga, men det kräver ett ständigt pågående arbete att skapa en sådan atmosfär på en klinik.
Naturligtvis kan vi inte begära att de psykiatriska universitetssjukhusen ska ge kurser i humanism. Men vad vi kan förvänta är att de lär ut en fördjupad förundran inför det ömsesidiga beroendet mellan våra omvärldsrelationer och våra hjärnors signalsystem – hur de ständigt påverkar och påverkas av varandra. Liksom inför människans fortgående formidabla försoningsprocess mellan de omöjliga kraven från hennes inre och yttre värld.
Boten för psykiatrin är en förnyad syn på utbildningens mål och innehåll. Vi måste ta steget från en antingen-eller-psykiatri till en akademisk psykiatri som bygger på helhetssynen. Hur den ska se ut är inte bara en medicinsk och facklig fråga utan också en politisk – det handlar ju om vilka psykiatrer vi vill ha. Grundutbildningen måste då få ta betydligt längre tid än i dag för att rymma vidgade teoretiska och praktiska modeller. Specialistutbildningen ska förstärkas med intensiv klinisk och psykoterapeutisk handledning för att ge en reell kompetens att samarbeta i grupp. Först då kommer våra framtida psykiatrer att kunna räkna med allmänhetens förtroende.