Om äldre med närstående inte klarar egenmakten att välja äldreboende, hur ska de då kunna välja de kommunalpolitiker som skulle tilldela dem monopolvården?

Att ställa kommunalt driven verksamhet mot enskild är inte det mest konstruktiva. Poängen med att monopolen sprängts är att olika alternativ får en chans att prövas. Eldsjälar inom vård och skola, oftast kvinnor, kan få förverkliga egna idéer på ett sätt som sällan är möjligt inom ramen för en redan etablerad organisation. En del blir bra och viktigt, annat mindre så; det som håller kommer att växa och spridas. På samma sätt är en del kommunalt driven verksamhet utmärkt, annan undermålig. Under Håkan Sörmans ledning har Sveriges Kommuner och landsting (SKL) verksamt bidragit till denna öppna hållning, som sätter kvaliteten i centrum, oavsett vem som driver en verksamhet.

Generellt sett borde enskilt drivna verksamheter uppnå bättre resultat för en given resursinsats, ge mer nöjda kunder/brukare och bättre villkor för personal att fullgöra sin profession. Skälen är rakare beslutsvägar än i en myndighetskultur samt större fokus på att tjäna kunderna.

Undersökningar av ”nöjdhet” bland konsumenter och personal brukar bekräfta det här antagandet. Nyligen kom Svenskt Kvalitetsindex med sin årliga stora mätning av ”kundnöjdhet”. Den visar, återigen, att enskilt drivna förskolor har mest nöjda föräldrar. Samma gäller för friskolor inom grundskolan; enligt Novus undersökning för Sveriges lärarförbund tidigare i år har friskolor 89 procent ”nöjda” mot 69 procent för kommunalt drivna skolor, en skillnad på hela 20 procentenheter. Enskilt driven sjukvård drar ifrån ytterligare i ”kundnöjdhet”. Privat tandvård får mycket bättre omdöme än Folktandvården. Ingen enskild tandläkare skulle komma på tanken att usel kvalitet för patienterna är vägen till en framgångsrik praktik.

Allt det här är väntat. Det bekräftar vad vi sedan länge vet. Men på två områden är resultaten omvända. Det ena är gymnasieskolan, det andra åldringsvården. På båda dessa områden har en tidigare positiv erfarenhet vänts till att de enskilda alternativen generellt sett hamnar något lägre än kommunerna. Skillnaden är obetydlig, men förändringen under loppet av tre år tydlig. Vad beror den på?

I fråga om gymnasieskolan skulle jag gissa att den stora expansionen av friskolor med udda program har lett till bakslag. Mycket har inte hållit måttet, samtidigt som traditionella läroverk – sådana som Katedralskolan i Linköping, Vasaskolan i Gävle, Hvitfeldtska i Göteborg – har hållit linjen genom alla flumvindar. Utbildningsministern har nu stramat upp programstrukturen, vilket var nödvändigt. Men det finns nog ett element till, som professor Magnus Henrekson påpekat. I 16-årsåldern övergår skolvalet i realiteten från föräldrarna till ungdomarna själva; många låter sig tyvärr lockas av det enkla och spektakulära, framför det krävande och gedigna.

I fråga om äldreboendet råder nog ingen tvekan om att nya ägare utan tillräcklig känsla för verksamheten har sänkt förtroendet. Carema var ett kvalitetsföretag. Vad som nu hänt visar, övertydligt, att den som tar lätt på kvalitet också går på en smäll ekonomiskt. Den lärdomen lär sitta ett tag.

Två andra förhållanden måste rättas till. Vi bör överge den skamliga form av upphandling som innebär att kommuner säljer skröpliga äldre till lägstbjudande. Den som lyckas sänka sina kostnader mest i ett bud vinner. Detta är en helt oacceptabel ordning inom åldringsvård. Här är ju hög personalinsats ett kvalitetsvärde i sig, till skillnad från vanlig sjukvård, där kort och effektivt använd vårdtid är att eftersträva.

Kundval till fast pris, som med skolpengen, är vad man borde övergå till. Om en kommun upphandlar tjänsten, borde ersättningen vara given och den som erbjuder högsta kvalitet/mest intressanta lösningar vinna.

Det andra missförhållandet gäller bristen på normer och kraftfull inspektion. Grundorsaken är här en dragkamp mellan stat och kommun. Socialstyrelsen har inte haft tillräcklig auktoritet i förhållande till kommunerna. Sverige är ett för litet land för att varje kommun ska kunna bygga upp en egen, verkligt professionell inspektion. En nationell Vårdinspektion behöver inrättas, med regionala enheter, efter modell från Skolinspektionen.

Debatten har blandat äpplen och päron – skattefrågor som rör hela näringslivet i en salig röra med kvalitetsfrågor för en verksamhet. Reformer bör genomföras på områden med problem, inte barnet kastas ut med badvattnet. Det finns inget skäl att stoppa Pysslingens utmärkta förskolor och Praktikertjänsts tandläkare, bara för att nuvarande form av upphandling av åldringsvård måste överges.

En fråga till dem som anser att gamla och deras närstående saknar förmåga att välja äldreboende: hur ska samma äldre människor då klara den ännu mer kvalificerade uppgiften att välja de kommunalpolitiker som skulle tilldela dem monopolvården?