Regeringens finanspolitiska råd under professor Lars Calmfors kom nyligen med förslag till åtgärder mot lågkonjunkturen. Till huvudnumren hör att man vill stimulera ekonomin med 15 miljarder i år och ytterligare 30 miljarder nästa år. Finansministern säger nej, han vill inte äventyra budgeten. För sin ståndaktighet har Anders Borg fått beröm på flera ledarsidor.

På senare tid har en rad missförhål­landen inom omsorgen av äldre hamnat
i fokus, nu senast i ”Uppdrag granskning”. Äldre får inte tillräckligt med mat eller så oaptitlig mat att de inte äter den. Äldre förvägras en timme i friska luften för att det saknas personal. Äldre får alldeles för många mediciner för att det saknas medicinsk kompetens i omsorgen. Och så vidare. Men säger denna punktkritik – ofta byggd på ett litet antal fall – egentligen särskilt mycket om hur omsorgen fungerar i stort?

Söker man vetenskapliga fakta om svensk omsorg kan man gå till en nyutkommen antologi, ”Etik och socialtjänst” (redaktör Ulla Pettersson, Gothia 2009). Boken innehåller åtta uppsatser av framstående forskare. Här tänker jag hålla mig till en av texterna, professor Mats Thorslunds ”Äldreomsorgens dramatiska utveckling – om dilemman och målkonflikter”.

Äldreomsorgen är, skriver Thorslund, socialtjänstens ”stora” uppdrag. Mer än hälften av socialtjänstens samlade utgifter gick 2006 till vård och omsorg av äldre. Innan Ädelreformen kom till 1992 hade socialtjänsten ansvaret för omsorgen, medan sjukvården låg under landstingen. Reformen innebar att socialtjänsten fick i uppdrag att ansvara också för delar av de äldres sjukvård, medan akutvården låg kvar hos landstingen. Förhoppningen var att de sociala och medicinska insatserna skulle samverka bättre utanför sjukhusen – med baktanken att det medicinska inflytandet (”medikaliseringen”) skulle reduceras. Resultatet blev över förväntan: den medicinska kompetensen sjönk påtagligt.

Sedan 1960 har antalet personer över 80 år tredubblats. Fram till 1980 ökade resurserna i takt med de stigande behoven; efter 1980 har behoven stigit snabbare än resurserna. Under 1990-talets åtstramning drogs snaran åt ytterligare. Behovet av omsorg har sedan dess ökat ännu mer utan att resurserna följt med. Särskilt bekymmersam är situationen för de dementa. De särskilda vårdplatserna för dementa är alldeles för få, vilket gör att de tvingas kvar i vårdformer som inte är anpassade för dem.

En motsvarade neddragning har skett på akutsjukhusen, där antalet sängplatser liksom vårdtiderna minskat drastiskt. Många äldre skrivs numera ut i dåligt medicinsk skick till en omsorg som saknar möjlighet att ta emot dem. Varpå de gamla snabbt blir akutfall igen, tas in, skrivs ut – och så vidare fram till det ofrånkomliga slutet.

Thorslunds uppmaning är att vi nu på allvar måste ställa frågan vem som ska få vård och vem som inte ska få vård. Antingen måste vi prioritera medvetet eller så är situationen på väg in i en okontrollerad och slumpartad segregering, som strider mot socialtjänstlagens portalparagraf att alla som har behov av vård ska tillförsäkras vård. Men – och det är hans huvudpoäng – någon sådan prioriteringsdebatt förs inte i dag. I stället har ”valfriheten” fått stort utrymme i debatten. Den gamla ska själv få välja sin vårdform. Sällan har väl ett uttryck klingat så cyniskt när det för det stora flertalet inget annat innebär än att kunna tacka ja eller nej till den vårdplats en jäktad biståndsbedömare eventuellt kan jaga upp.

Tågordningen är i stället följande: politikerna bestämmer budgeten och vänder därefter ryggen till verksamheten efter uppmaningen till en under­bemannad personal att prioritera bäst den kan. Ett sätt att försöka spara blir då att förvandla begreppet ”behov” till det mindre tvingande ”service”. Service tycks numera kunna vara allt som inte är direkt livs­uppehållande.

Det är slående, skriver Thorslund vidare, hur tunn måldiskussionen varit om man jämför med karensdagarna. Där var debatten livlig. Man skruvade på argumenten hit och dit kring någon dag extra, eller om några få procent i bidrag skulle öka eller minska utanförskapet. Inom sjukvården har prioriteringsdebatten länge varit livlig. Men omsorgen får klara sig bäst den kan innanför budget­ramar av stål.

Socialdemokraterna lämnade efter sig en ofullgången Ädelreform (smaka på det ordet!). Men efter snart tre år vid makten kan Alliansen inte skylla allt elände på sina företrädare. Att ersätta pengar med välmenande uppmaningar att nu förstärka ”värdegrunden” framstår närmast som ett hån. Omsorgen om samhällets svagaste grupp, de gamla och sjuka, tål inte fler personalnedskärningar om Sverige ska kunna kalla sig ett civiliserat samhälle.