Den som såg Mona Sahlin och Filippa Reinfeldt debattera Vårdval Stockholm i "Agenda" i söndags kanske inte blev så mycket klokare. De politiska slagorden korsade varandra. Valfrihet ställdes mot rättvisa, behov mot efterfrågan. Men egentligen är frågan enkel, bara man håller tre fyra frågor i huvudet: sambandet med ålder och sjukdom, sambandet mellan klass och sjukdom, segregationen samt skillnaden mellan behov och efterfrågan. Det finns andra faktorer, som privata vårdcentraler kontra landstingsdrivna, men de har inte samma tyngd och är inte lika styrande för att nå målet, vård efter behov.
Sjukdom och ålder följs åt efter en J-formad kurva. Spädbarn har förhållandevis stort behov av medicinska insatser, ungdom och medelålders har ett mindre behov medan ju äldre man blir, desto större är behovet. Man brukar säga att sista året i livet kräver lika mycket vård som alla tidigare levnadsår sammantagna. Detta gäller fortfarande fast många sjuttioåringar har en kondition som femtioåringarna hade för några decennier sedan. Trots att vi lever längre och är friskare högre upp i åldrarna, kommer de flesta av oss förr eller senare att hamna i ett utdraget, vårdkrävande döende.
Kopplingen mellan sjukdom och ålder är dessbättre inte kontroversiell. I Vårdval Stockholm tar man hänsyn till åldersfaktorn. Dessvärre gäller inte det ett annat samband som kan vara lika utslagsgivande: klasstillhörighet. Sverige är fortfarande - trots allt vackert tal - ett klassamhälle. Vad som förvirrar är att klasserna, framför allt underklassen, inte riktigt ser ut som de gjorde under industrialismen. Den klassiska arbetarklassen har fragmenterats. Låglöneyrkena domineras av kvinnor. Den nya underklassen är en brokig skara arbetslösa, lågutbildade, utlandsfödda, fattigpensionärer, långtidssjukskrivna och ungdomar som inte lyckats ta sig in i arbetslivet. Inte lär det bli lättare när ekonomin stagnerar. Vad de alla har gemensamt är ett större vårdbehov än andra grupper.
Denna koppling är fastlagd i ett otal undersökningar. Det är sällan så - som vissa tycks föreställa sig - att är man svag på en punkt så är man stark på en annan. Ty så orättvist är livet funtat att negativa faktorer klumpar ihop sig. Den som är psykiskt svag är sällan kroppsligt stark, den som inte är så kvick å huvudets vägnar behöver därför inte vara händig. Det som utmärker den nya underklassen är framför allt anhopningen av ogynnsamma levnadsfaktorer.
Till detta kan man lägga segregationen. Vissa stadsdelar domineras av utlandsfödda och låginkomsttagare. Grovt räknat har människor i Rinkeby och förorterna söder om Söder ett större vårdbehov än andra. I den mån folk på Östermalm har ett stort vårdbehov är det i första hand knutet till ålder, inte till klass. Klassfrågan kan man inte strunta i när man organiserar öppenvården. Det är dessvärre precis vad Filippa Reinfeldt gör.
Den fjärde diskussionspunkten handlar om behov och efterfrågan. Här måste man ha klart för sig att begreppen används olika. För ekonomer kan efterfrågan vara ett honnörsord, inom vården är det inte lika enkelt. I medicinska sammanhang definieras efterfrågan som det som den mer eller mindre informerade patienten säger sig vilja ha. Behov är något annat - nämligen en sammanvägning av det patienten vill ha och det doktorn menar är befogat. Har någon värk i pannan och kräver en rad avancerade undersökningar för att utesluta hjärntumör, kanske läkaren i stället påpekar att det kan vara dags att byta glasögon.
Det som komplicerar diskussionen är att patientens självbestämmande fått allt större tyngd i sjukvårdslagen. Det är i sig ett viktigt framsteg men kan gå för långt om det kombineras med köpkraft. Människor har rätt att vägra undersökningar och behandlingar, också om det skadar dem själva. Däremot har man inte rätt att kräva medicinska insatser. Men om läkarna måste locka till sig patienter, ungefär som privatskolorna lockar elever, blir risken att efterfrågan kan dominera på behovets bekostnad. Det finns nämligen ingen naturlig gräns för medicins-ka insatser. I princip kan man sätta in hur stora resurser som helst också på struntsaker. Någon måste därför kunna säga ifrån när det inte är meningsfullt. En läkare ska kunna vägra skriva ut antibiotika i oträngt mål liksom vägra recept eller sjukskrivning när det inte är befogat. Läkaren måste ha råd att bli ovän med sin patient.
På riksplanet har moderaterna lyckats göra sig av med en rad gamla högeridéer. Därför kan det förvåna att Filippa Reinfeldt är så rigid. Bättre än att låta marknaden styra fritt vore att förutom ålder också ta hänsyn till klass, segregation och risken att efterfrågan tar över på vårdbehovets bekostnad.