Ledare

Alla drar i vårdkunden

Psykiatri: Från professionell vård till frisersalong och nöjd-kund-garanti.

Patienter inom primärvården har blivit kunder. Läkarauktoriteten har urholkats. Mottagningarna har blivit serviceinrättningar där man gör det kunden ber om – oavsett om det är rätt eller inte.

Under sommaren har jag vid olika tillfällen blivit kontaktad av två psykiatriker och en psykolog. Alla tre arbetar inom öppenvårdspsykiatrin i Stockholm men i olika delar av länet och har ingenting med varandra att göra. En jobbar som hyrläkare och har därför varit verksam vid flera mottagningar.

Men var de än varit är det till stora delar samma historia de berättar. Hur de kläms från två håll och pressas att fiffla, tricksa och se mellan fingrarna. Det handlar om allt mellan sjukintyg och behov av färdtjänst eller personliga assistenter.

Patienten är en kund som det gäller att hålla på gott humör så att hon inte går till någon annan intygsbutik. Det är inställningen från patienter, men också ofta uppifrån.

Målet för cheferna vid psykmottagningarna är att öka omsättningen, det vill säga att ragga patienter, säger en av läkarna. Och att hålla dem kvar.

Han ger ett exempel. En 38-årig kvinna, ursprungligen från Libanon, kommer för att få sin sjukskrivning förlängd. Hon har varit sjukskriven för diffus ångest i tio år, med avbrott för en vända hos arbetsförmedlingen. Hon vill inte delta i arbetsterapin på mottagningen en gång per vecka, men går i samtal hos en psykolog var fjärde vecka sedan tre år tillbaka. Utan någon förbättring.

Nu vill hon ha sin sjukskrivning förlängd till den första september eftersom hon ämnar tillbringa hela sommaren i Libanon. Vidare vill hon ha sitt färdtjänstintyg förlängt. Hon hävdar att hon lider av en sådan social fobi att hon inte kan åka kollektivt.

”Men”, frågade läkaren, ”hur ska du då klara flygresan? Där sitter man ju verkligen trångt. Och hur gör du i Libanon? Där finns ju ingen färdtjänst.”

Kvinnan blir rasande. Och hon ringer till chefen för mottagningen. Chefen kallar in psykiatrikern och säger åt honom att börja leverera och att sluta obstruera.

Budskapet från denna chef är att sjukskriva alla som önskar och tippa över ansvaret på Försäkringskassan. Men, berättar läkaren, att när han faktiskt gjort det, med följden att intyget underkänts för sjukskrivningen, ringer patienten till chefen som sedan säger till psykiatrikern: ”Skriv ett bättre intyg.” ”Jag kan inte stå för det”, säger psykiatrikern. ”Du är obekväm”, kontrar chefen.

Det finns mottagningar där det i reklamfoldern kan se ut så här:

PRISLISTA

Läkarbesök: 350 kronor

Besök hos sjuksköterska: 70 kronor

Sjukskrivningsintyg: 350 kronor

Alltså ungefär som hos frissan: Klippning, färgning eller permanent. Det är bara att bestämma vilket – färgning eller sjukskrivning.

Den andra psykiatrikern berättar att sjukskrivningsbeställningen ibland också kommer från Arbetsförmedlingen. Jag får ta del av en mejlväxling mellan förmedlaren och läkaren rörande en kvinna inom ett kreativt yrke. Det är uppenbart att Arbetsförmedlingen inte anser sig kunna hjälpa henne och förmedlaren ber därför psykiatrikern att sjukskriva henne, för att på så sätt ”lösa problemet”.

En av psykiatrikerna berättar också om hur bedömningen av personlig assistans kan gå till. En svårt handikappad, rullstolsburen och dessutom deprimerad man vill ha ett intyg om att han behöver få personlig assistans 24 timmar om dygnet mot dagens 12. Han vägrar låta sig undersökas. Mot sin egen övertygelse skriver läkaren intyget utan undersökning. Försäkringskassan godkänner det ändå och mannen beviljas hjälp 24 timmar om dygnet.

En tid senare är läkaren på stan. Då ser hon den handikappade mannen gå ledigt utan hjälpmedel, talandes i telefon. Läkaren vänder sig till sin chef, säger att nu måste vi göra en ny bedömning. ”Inte alls”, svarar chefen, ”det angår inte oss längre. Låt bli att engagera dig så mycket.”

Psykologen berättar om en helt patientstyrd vård. Hon vill ge behandling, men vill patienten inte det utan bara ha ett sjukintyg, skriver någon av läkarna i teamet ett sjukintyg.

– Min uppfattning är att den som av ett eller annat skäl inte vill arbeta ser till att inte behöva arbeta. Ibland handlar det om att man jobbar svart i stället. Ibland om att man vill vara hemma med barnen. Ibland om att man tycker att man jobbat klart vid 50. Det vi gör är oetiskt. Och det är inte psykiatri, konstaterar hon.

En av psykiatrikerna påpekar att han aldrig hört att någon kollega fått något slags reprimand för en sjukskrivning. Det är 100 procent riskfritt att sjukskriva. Alla risker är förenade med att inte göra det.

Det finns inga andra incitament för en mottagning att inte sjukskriva i onödan mer än att det strider mot läkaretiken, forskning och beprövad erfarenhet. Men det räcker uppenbart inte i denna köp och sälj-värld där också landstingen konkurrerar om patienter – eller kunderna.

Socialtjänsten har sin budget. En icke-svensktalande klient som exempelvis vägrar att delta i sfi-undervisningen kan förvägras försörjningsstöd. Men om denna klient då säger att hon lider av posttraumatisk stress eller ångest, hänvisar socialtjänsten till psykiatrin. Som sjukskriver och som med intyget befriar henne från att lära sig svenska.

”90 procent av mitt jobb går ut på att sjukskriva utan att ifrågasätta”, säger en av psykiatrikerna. Det är förstås fullständigt orimligt. Och, som psykologen sa, oetiskt. Tänk om Skatteverket skulle börja göra samma sak. Att myndigheten skulle sluta kräva inkomstuppgifter. Herre Gud, säger någon att hon tjänat 10 000 kronor i år så kan man inte ifrågasätta det. Ska man inte lita på människor kanske?

Det är sorgligt att expansion och budget är överordnat läkaretiken. Men när det visar sig att verkligheten uppenbart är så krass, måste man se att här finns ett systemfel. En återgång till det gamla, när man nästan behövde komma med en pistol mot huvudet för att komma över tröskeln till psykvården är inget alternativ. Det som däremot skulle behöva diskuteras är en modell med utökat kostnadsansvar på kliniknivå för sjukskrivningar. Precis som gäller för labbprover, röntgen och läkemedel. Det är orimligt att den enda behandlingen som är ”gratis” och riskfri för mottagningarna är sjuskrivning.

Det är också orimligt att beslut om personlig assistans tas utan läkarundersökning. Och det är orimligt att mottagningarna ska syssla med vad som mer är försörjningsstöd än psykiatri när Arbetsförmedlingen och Socialtjänsten gått bet.

Psykiatrin ska syssla med psykiatri.

Fotnot: Vissa personuppgifter är förändrade för att anonymisera individerna.