Alliansen och döden

Sedan en tid tillbaka har debatten varit livlig kring en dråpåtalad läkare. Att sjukvården hamnar i den massmediala hetluften är naturligtvis inte konstigare än att andra sektorer av samhället granskas. Också läkare måste kunna fällas om de begår allvarliga brott. Hur det går återstår att se. Men utan att förringa den principiella betydelsen av åtalet, är frågan om vi har fått rätt debatt.

Av de cirka 95 000 personer som dör årligen i Sverige utgör för tidigt födda barn som inte överlever blott en bråkdel. Antalet vuxna patienter där det kan vara aktuellt att stänga av respiratorn är betydligt fler – men de är ändå en liten minoritet av de 95 000. Den stora frågan är därför hur döden gestaltar sig för den förkrossande majoritet människor som dör utanför intensivvårdsavdelningarna. Om det vet vi tyvärr ganska litet.

Hösten 2008 publicerades två dokument som berör livets slutskede. Det ena är patientsäkerhetsutredningen (SOU 2008:117). Hanteringen av misstänkta felbehandlingar har av tradition gått ut på att leta syndabockar. Vårdpersonal som beslås med fel kan prickas, varnas eller åtalas. Risken finns att man drar sig för att anmäla i onödan. Sjukvården ansluter sig nu till flygets säkerhetstänkande: innan ett allvarligt missgrepp verkligen sker har det ofta föregåtts av en rad incidenter. Bästa sättet att undvika olyckor är därför att vårdgivaren kartlägger incidenterna, nästan-olyckorna. Först då kan fler felbehandlingar undvikas. Det innebär ett avsteg från det enkelspåriga syndabockstänkandet. Samtidigt måste man förstås behålla kravet att den som begår ett allvarligt fel kan straffas.

Det andra dokumentet är det brev statens medicinsk-etiska råd (SMER) i höstas översände till socialministern, Avgöranden i livets slutskede. Brevet är ingen utredning utan en lista på obesvarade frågor. SMER tar upp en rad problemställningar: patientens eget inflytande som ofta inskränks, frågan om livstestamenten, så kallad terminal sedering (möjligheten att sova sig in i döden), smärtlindring och möjligheten till ”självvalt livsslut” för att nu nämna de viktigaste. Brevet har ett långt bredare anslag än de 1992 års riktlinjer om vård i livets slutskede som socialstyrelsen nu ser över.

Socialministern ställer sig positiv till en ny patientsäkerhetslag – men vägrar kategoriskt att befatta sig med SMER:s brev. I stället svamlar han något om att etiska frågor inte ska diskuteras av experter i slutna rum. Han verkar inte känna till rådets sammansättning. Förutom experter på filosofi, juridik och teologi och representanter för vårdyrkena består rådets röstberättigade medlemmar av riksdagsmän från samtliga partier, också KD. Rådet som upprättades i mitten på 1980-talet då debatten om hjärt- och hjärndöd var som hetast, fungerar som ett serviceorgan till riksdag och regering. I den rollen kan rådet ta uppdrag från politikerna eller starta egna initiativ. Rådet är blott ett råd, alla beslut om lagändringar fattas i vanlig ordning av riksdagen. Så vilket är Hägglunds ”folkliga” alternativ att hantera den medicinska etiken – stormöten där folk bjuds in från gatan för att diskutera moralfilosofiska konflikter? Vilket kan ge ett annat resultat än han tänkt sig: en klar majoritet tillfrågade svenskar vill nämligen gå längre än SMER och tillåta aktiv dödshjälp.

Det är ju ingen hemlighet att SMER vid flera tillfällen råkat på kollisionskurs med kristdemokraterna om fosterdiagnostik, transplantationer, gentestning, äggdonation, abortgränser, åtgärder i livets slutskede med mera. Under de 20 år jag satt som sakkunnig i rådet motsatte sig KD en rad förslag, lagändringar som man i tysthet och utan att låtsas om sitt tidigare motstånd senare accepterat.

Genom åren har SMER tagit initiativ till flera utredningar. Ibland har regeringen gått på rådets linje, ibland inte, helt enligt den demokratiska tågordningen. Vad socialministern nu tycks vara i färd med är att smita runt den demokratiska processen. Han kan inte diktera de uttalanden som SMER gör, han kan inte styra riksdagsbesluten. Men han har makten att stoppa SMER:s förslag i byrålådan. Med den manövern förvandlas KD:s minoritet i SMER till en majoritet i departementet.

Ett av samlingsregeringens konstitutionella problem är att varje enskilt parti kapar åt sig sin hjärtefråga. Sedan undviker man i det längsta att träda in på någon annans revir. Kristdemokraterna har tagit döden på sin lott – men vård i livets slutskede är faktiskt hela regeringens ansvar. Detta ansvar kan inte sopas under mattan för att M, FP och C befarar att Hägglund – om han tar SMER-brevet på allvar – inte kan styra sin värdekonservativa falang, med risk att KD spricker eller hamnar under fyra procent i nästa val.