Barack Obama vann Massachusetts med 26 procentenheter i presidentvalet. I samma överväldigande demokratiska stat vann nu republikanerna senatsplatsen, efter Ted Kennedy, med 5 procentenheter. Det skedde efter att Scott Brown, republikanen, gjort ”nej till Obamas sjukvårdsreform” till huvudfrågan i sin kampanj. Att presidenten kom till Boston och vädjade om stöd för sin kandidat hade ingen som helst effekt.
Utslaget har sänt en chockvåg över kongressen. Viktigare än förlusten av en supermajoritet för Barack Obama är beskedet från de oberoende väljarna i mitten: ”Vi har övergett den president vi röstade in för bara ett år sedan.” Demokrater uppe för omval i november är skakade. Sjukvårdsreformen, som den ligger, kan svårligen drivas igenom i kongressen.
Reformen är heller inte värd att antas. Den gör ingenting åt det som är huvudproblemet i amerikansk sjukvård: de skyhöga kostnaderna. USA avsätter en dubbelt så hög andel av BNP till sjukvård som Sverige. Även den skattefinansierade delen av amerikansk sjukvård bildar en högre andel av BNP än skattefinansierad sjukvård i Sverige.
Grunddragen i det som skulle behöva göras för att stoppa kostnadsexplosionen är lätt att identifiera:
1. Begränsa advokatväldet ”tort reform”. De bisarra skadeståndsbetalningarna i USA leder till ett övermått av ”defensive medicine”, det vill säga att läkare begär extra, onödiga, prover och remisser bara för att inte efteråt kunna anklagas för att ha missat något.
2. Slopa företagsknytningen. Av historiska skäl kom sjukvårdsförsäkringen i USA att bygga på anställning. Detta har många nackdelar. Vägen framåt borde vara given: förmånsbeskatta sjukvårdsförsäkring genom jobbet och inför i gengäld en skattekredit som ger samma subvention till alla sjukvårdsförsäkringar samt motverkar extremt dyra försäkringar. Detta var John McCains förslag 2008. Det är också neutralt för statskassan, till skillnad från Obamas reformförslag.
3. Ändra ersättningsformerna. Läkarna får nu som regel betalt per enskild prestation, åtskilt från de sjukhus där de verkar. Samma gäller för laboratorietester. Ersättningssystemen driver fram åtgärder och kostnader.
4. Öppna för försäkringar över delstatsgränser. USA är som 50 skilda nationer, var och med egna försäkringsregler. Detta begränsar konkurrensen och är ett stort hinder för alla som rör sig över en delstatsgräns.
Inget av det här finns i det reformförslag som kokats ihop av Nancy Pelosi och Harry Reid i kongressen. Förslaget har därtill en svag finansiering (främst sämre försäkring för pensionärer).
Att reformen skulle ge fler amerikaner försäkring är ett framsteg, men även detta sker på ett sätt som är tvivelaktigt. 15 miljoner ytterligare ges försäkring genom att fattigdomsgränsen höjs för Medicaid, som hanteras av delstaterna. För det första medför det att miljardkostnader överförs på delstater, som Kalifornien, som redan är på gränsen till konkurs. För det andra innebär det att expansionen sker genom ett system av fattigdomsprövning som är undermåligt.
Resten av expansionen är tänkt att åstadkommas genom att det görs obligatoriskt att ha sjukvårdsförsäkring (som med trafikförsäkring). Grundkravet är rimligt. Men enligt förslaget sätts böterna, ett skattetillägg, för dem som inte har skaffat sig försäkring så lågt att många friska 30-åringar kan väntas hellre betala dem än köpa försäkring. Även de unga och friska måste med i försäkringen för att den ska bli ekonomiskt hållbar, när man samtidigt förbjuder försäkringsbolagen att vägra försäkring till dem med en sjukdomshistoria ”pre-existing conditions”. Vad man inför, enligt förslaget, är motsvarigheten till en möjlighet att vänta med att köpa brandförsäkring tills huset brinner.
Det fanns i fjol en möjlighet att utforma en sjukvårdsreform med stöd av många republikaner i kongressen. Men Barack Obama gjorde två fundamentala felbedömningar. Den ena var att misstolka valutslaget 2008 till att han hade mandat för en långtgående vänstersväng och kunde driva igenom stora och dyra förslag med stöd av den demokratiska supermajoriteten i kongressen. Valet var ett ”uppror från mitten”. Stödet från oberoende väljare till Obama kom i mycket stor utsträckning därför att han lovade bryta partilåsningarna i Washington och inleda en era av kompetens och pragmatism i mitten.
Det andra misstaget, en läxa man trodde sig ha lärt från Bill Clintons försök med sjukvårdsreform, var att presidenten passivt överlämnade åt de demokratiska kongressledarna att utforma reformen. Det ledde till fördröjning, till vänsterlutning och till djupt korrupta uppgörelser som det amerikanska folket reagerat starkt emot.
De väljare som avgör amerikanska val befinner sig i mitten. Om inte Obamas medarbetare förstår det, utan tror att de har mandat för en total omvandling av Amerika, går Demokraterna mot ett stort nederlag i november. Barack Obama kan överleva, men bara genom att moderera sin kurs. ”Cap and trade” för koldioxid och amnesti för illegala invandrare blir två testfrågor. De amerikanska väljarna säger nej och vill i stället ha fullt fokus på ekonomin.