Michael Moore gör i sin senaste film "Sicko" slarvsylta av den amerikanska sjukvården. Med mängder av exempel försöker han leda i bevis att den är ojämlik, orättvis och ovärdig ett utvecklat samhälle. För detta har han fått vågen av svenska recensenter, som genomgående gett "Sicko" höga betyg. Men frågan är varför filmen röner så stor uppskattning.
Som underhållare och uppviglare är Michael Moore skicklig, men som dokumentärfilmare har han inte den minsta ambition att vara allsidig och saklig. Under de 123 minuter som Moore tecknar bilden av USA:s hälsovård får inte en enda person som motsäger hans tes komma till tals. Han hade kunnat låta politiker, försäkringsbolag, läkare eller andra representanter för systemet ge perspektiv på frågan. Det hade tydliggjort ekonomiska och politiska konflikter, och gett publiken en chans att bedöma motståndarsidans argument. Sjukvårdens uppenbara skevheter och orimligheter hade kanske blivit begripliga. Men Michael Moore är ointresserad av detta. Han vill inte att någon avvikande röst ska störa
filmens tes om USA:s välfärd som helvetet.
Vad hade dessa röster påpekat, om de fått chansen?
Förmodligen hade någon gett den historiska bakgrunden till situationen på den amerikanska vårdmarknaden. USA satsar i dag mer på hälsovård än något annat rikt land. Såväl de privata som de offentliga kostnaderna är högre än i exempelvis Sverige.
En orsak till detta är den högre amerikanska levnadsstandarden. Men en viktigare förklaring är att USA länge hade ett mycket generöst privat försäkringssystem, som spädde på kostnaderna.
Systemet bestod av tre parter: vårdgivaren, patienten och försäkringsbolaget. I praktiken fungerade det så att de två första parterna kom överens om en behandling som den tredje sedan betalade. Läkarna hade stor frihet att själva avgöra vilken vård som skulle ges.
Detta ledde till en stor överkonsumtion av sjukvård. Ju mer vårdgivarna gjorde, desto mer tjänade de. Läkarna hade starka ekonomiska incitament att erbjuda många och dyra ingrepp. Och patienterna tog tacksamt emot, eftersom notan skickades vidare till försäkringsbolaget.
Att den här modellen var ohållbar insåg fler och fler. Under de senaste 25 åren har därför det traditionella försäkringssystemet praktiskt taget ersatts av vad amerikanerna kallar för managed care, som
är privat men har drag av svenska landsting.
Det är detta system som Michael Moore nagelfar. Managed care kännetecknas av att försäkringsbolagen engagerar sig i vad patienterna får och inte får. De väljer vårdgivare, förhandlar om taxor och övervakar vården.
Precis som i Sverige är det vanligt att sjukhus, läkare och kliniker ersätts med ett fast belopp per patient, vilket stimulerar förebyggande vård och kostnadseffektiv hjälp vid svårare sjukdomar. Vårdgivarna har ekonomiska motiv att ransonera sina tjänster. Att erbjuda fler behandlingar än nödvändigt resulterar inte i några vinster.
Enligt Michael Moore leder detta till förfärliga konsekvenser för enskilda människor, som ibland förvägras ersättning för vård, men den empiriska forskningen ger en mer nyanserad bild av verkligheten
Det stämmer att patientnöjdheten och tillgängligheten är sämre jämfört med tidigare. Men stora genomgångar av litteraturen visar att managed care kapar kostnader utan att kompromissa med vårdkvaliteten. I "Sicko" förekommer det Kalifornienbaserade vårdföretaget Kaiser Permanente, som Michael Moore framställer i skräckdager och kontrasterar mot den statliga brittiska jätten NHS.
En liknande jämförelse gjordes för några år sedan i den vetenskapliga tidskriften British Medical Journal. Den visade att Kaiser uppnår väsentligt bättre vårdresultat än NHS till ungefär samma kostnad. Författarna förklarar detta med Kaisers helintegrerade sjukvårdssystem. Patienterna behandlas på ett mer kostnadseffektivt sätt och företaget verkar på en konkurrensutsatt marknad.
Inget av detta framkommer i "Sicko". Filmen matar publiken med suggestiv anekdotisk information och är kliniskt befriad från varje seriös jämförelse av olika länder.
Europa framställs som himmelriket där allt är "gratis", samtidigt som Moore nogsamt undviker att redogöra för de målkonflikter som präglar vården här.
Många svåra avvägningar påminner om de dilemman som det amerikanska systemet står inför. Vad ska behandlas? Vem ska betala? Och vilka ska prioriteras?
Jag skulle precis som Michael Moore kunnat berätta sanna skräckhistorier från den svenska vardagen. Om en kvinna som i 50-årsåldern drabbades av allvarliga tandbesvär och fick betala 118 000 kronor ur egen ficka för implantat. Om en annan person som ramlade i en trappa och fick beskedet att landstinget inte bekostar en axeloperation eftersom han fyllt 60 år (operationen utfördes till slut därför att en närstående läkare ringde några samtal). Om en man som nyligen fick ett förebyggande kirurgiskt ingrepp, som förhindrar en framtida komplikation och därigenom förlänger livet med flera år, därför att han har unika kontakter i sjukvården.
Jag skulle också kunnat påminna om när landstinget i Stockholm våren 2004 införde remisskrav för besök hos specialister. Eller när politikerna i Östergötland deklarerade att man - av ekonomiska skäl - inte kommer att betala för vissa behandlingar.
Allt detta väcker känslor och vrede. Men det är ett mycket enkelt sätt att avleda uppmärksamheten från de komplicerade val som varje sjukvårdssystem ställs inför, oavsett hur det finansieras. Den medicins-ka utvecklingen ökar inte bara möjligheterna att bota sjukdomar. Den driver också på kostnaderna.
Gratis sjukvård förblir en illusion. Också i den skattefinansierade svenska hälsovården har operationer och ingrepp prislappar, som landstingsdirektörerna är mer än väl medvetna om. Varje dag görs hårda prioriteringar mellan patienter och dia-gnoser, men det talas lite om detta. Ransoneringen sker i tysthet eller genom köer. För att få god vård i Sverige bör man, som läkaren Åsa Vilbäck påpekat, vara ganska frisk, rik och vältalig. Tillgängligheten är dålig annat än i de akuta fallen.
Det finns ingen anledning att svartmåla vare sig den amerikanska eller den svenska sjukvården. Båda har sina förtjänster och brister.
Huvudproblemet i USA är att nästan 50 miljoner medborgare är oförsäkrade och att de privata försäkringarna tagit omvägen via anställningen. Det senare har sin grund i löneregleringen under andra världskriget. Den federala regeringen satte då ett tak för inkomstökningar, men det var tillåtet för arbetsgivarna att kompensera löntagarna genom att betala deras vårdförsäkringar. Det betraktades som en godtagbar löneförmån. Efter kriget avskaffades löneregleringen men skattesystemet uppmuntrade vårdförsäkringar för anställda, vilket gjorde att modellen inte bara överlevde utan också växte.
Nu sitter amerikanerna inlåsta i ett dyrt system som lämnar många oförsäkrade, hindrar rörlighet på arbetsmarknaden och skapar svårigheter för framför allt mindre företag.
Huvudproblemet i Sverige är köerna och vänskapskorruptionen. Landstingen garanterar att alla får vård, men nytänkandet och utvecklingen har virrat bort sig i en monopolbyråkrati. Politikerna säger att det är behoven som styr, samtidigt som det finns gräddfiler för dem som ställer krav och har goda kontakter eller pengar.
En svensk motsvarighet till Michael Moore skulle kunna göra en skräckfilm om landstingsvården. Den skulle innehålla en del sanningar, men i sin ensidighet behöva avstå från att berätta om de positiva sidorna. Ingen med insyn i sjukvården skulle betrakta den som rimlig och seriös. Få filmrecensenter som tänker bort sina politiska värderingar och fördomar skulle kunna ge den sitt högsta betyg.