I Halland är femårsöverlevnaden för den som fått diagnosen cancer 72,6 procent (jämfört med en individ i samma ålder utan cancer). I Gävleborg är samma överlevnad 63,4 procent. Detta är ett av många intressanta resultat från studien ”Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet” som nyligen publicerades av Socialstyrelsen i samarbete med Sveriges Kommuner och landsting (SKL).

Den mediala vinklingen är given: det är oacceptabelt att utfallet av vården varierar på det här sättet. Motsvarande när det i förra veckan redovisades att skolorna i Stockholm visar olika resultat. Det ska inte spela någon roll i vilken skola en elev går, säger nästan alla politiker från båda blocken. ”Alla ska vara lika bra.”

I ett land där jämlikhet är en stark värdenorm ligger det nära till hands att hävda likhet som mål. Ingen verksamhet bör vara sämre än någon annan, vilket är samma som att säga att ingen får vara bättre än någon annan. Det är bara i Lake Wobegon i Minnesota som alla kan ligga över genomsnittet.

I ett betydelsefullt anförande på Institutet för hälsoekonomis årliga konferens i Lund problematiserade Stefan Ackerby hela den här föreställningen, som så ofta tas för given. Ackerby är biträdande chefsekonom på SKL.

Alla landsting i Sverige har ungefär samma ekonomiska förutsättningar, konstaterade Ackerby. Systemet för skatteutjämning säkrar det. Men skillnader uppstår ändå. Kanske har inte Gävleborg och Jämtland (ett annat landsting som kommer dåligt ut ur studien) samma cancermönster som Halland. Kanske dröjer jämtlänningar längre med att söka vård än hallänningar och stockholmare.

Skillnaderna inom landsting kan vara större än mellan dem. Det är viktigt att analysera den mest relevanta enheten, som nog är sjukhuset eller kliniken. Här kan behandlingspraxis skilja sig åt, liksom ledningskompetens och kultur. Rangordningen kan också variera mellan olika indikatorer – någon kan ha kort väntetid men svagare behandlingsresultat, något landsting visa bra resultat i fråga om bröstcancer men dåligt i fråga om tjocktarmscancer. Och placeringen kan variera över tid; den som var bland de sämre för två år sedan kan ha lyft sig nu (Sörmland, Jönköping, Östergötland).

Sådana nyanseringar ska inte användas som ursäkter. Men de belyser vikten av den dynamiska syn på olikheter som bildar kärnan i vad Stefan Ackerby vill säga. ”Skillnader är ofta tecken på utveckling. I en bransch med snabb utveckling kan vi förvänta skillnader. Alla inför inte allt nytt samtidigt och det är ofta inte ens önskvärt.”

Antag att hälften av de läkare som röker plötsligt tar till sig att de ska sluta röka. Då uppstår en drastiskt ökad olikhet i förhållande till andra anställda i sjukvården. Men förhoppningsvis är den temporär. Läkarna är en grupp som leder den väg som andra också kommer att vandra. Så länge utvecklingen totalt sett går åt rätt håll, är det bara naturligt att framstegen sker ojämnt. Vi har då dynamiska olikheter, något som bör bejakas.

På områden som vård och utbildning finns sällan absoluta sanningar, med myndigheter som vet precis hur saker ska göras (även om de försöker ge omvärlden sken av att de vet). Det rör sig här också om kunskapsorganisationer, där resultaten är starkt beroende av gott ledarskap, rätt fokus och kraft att göra sig av med medarbetare (inklusive chefer) som inte är lämpliga för uppgiften. Sätt att göra saker kommer med nödvändighet att variera mellan organisationer, liksom resultaten.

Detta har, visar Ackerby när det gäller vården, föga att göra med insatsresurser. ”Låga kostnader innebär inte lägre kvalitet.” Några av de bästa landstingen i fråga om kvalitet – Östergötland, Kalmar och Halland – ligger under snittet i fråga om ”strukturjusterad kostnad per capita”.

Mått på skillnader i resultat är ett kraftfullt redskap för att motivera förändringar, även i inåtvända offentliga system med otydliga ägare och svagt marknadstryck. Mångas stolthet utmanas när de visar sig ligga dåligt till i jämförelser med andra. När väl motivation till förändring uppstår, går det ofta att uppnå förbättring. Professionellt folk vet som regel vad som brister. Att få kännedom om hur andras metoder gett bättre resultat är därtill betydligt mer verkningsfullt än att få kyliga, juridiskt inriktade direktiv från statliga myndigheter. Öppna jämförelser – med mått på utfall, inte insatsresurser – är därför också ett utmärkt redskap för förändring, utöver att det upplyser oss som medborgare och brukare. Var förvissad om att cancerstudien sätter fart på landsting som Jämtland, Västernorrland och Gävleborg.

Men tro inte att målet är att alla ska vara lika. Den dag alla är lika är allt stillastående – utan innovationer, utan eldsjälar, utan drivkrafter att bli bäst, utan alternativa lösningar, utan verklig valfrihet. Detta må vara drömmen för myndigheter, ministrar och medier – men det vore en förlust för medborgarna.