Sköterskan som tog emot samtalet från den 23-årige mannen hade undersökts för brister i sina arbetsrutiner vid tre tillfällen under 2010. Han hade då jobbat inom vården i mer än 10 år och kom till SOS Alarm från ett annat vårdföretag och beskrivs som en erfaren sköterska. När samtalet kom hade han jobbat inom SOS Alarm i mindre än ett år.
– Flera personer som hade ringt till sköterskan klagade på hans attityd och bemötande. Men det var inga allvarliga klagomål och vi fann ingen anledning att vidta andra åtgärder än att jobba vidare med den utvecklingsplan och den coachning som vi har för vår personal, säger SOS Alarms vd Johan Hedensiö.
– Vi bedömde att utvecklingen gick i rätt riktning. Och i inget av de tre fallen har det visat sig att sjuksköterskan hade gjort något fel i själva bedömningen. Det var bemötandet som kunde ha varit bättre.
Johan Hedensiö säger också att det som hänt är mycket beklagligt och att händelsen har påverkat all personal inom SOS Alarm som tagit mycket illa vid sig. Han kallar det inträffade för ”ett mänskligt misstag” och ser det inte som ett fel i rutinerna.
– I och med att det här nu ligger ute på så många webbsidor så har också vår övriga personal läst det och det är deras bedömning också att det här är tydligt, den här hjälpsökanden skulle ha fått en ambulans. Sköterskan frångick också våra rutiner och kontaktade inte den landstingsläkare som är kopplad till SOS Alarm. Det var fel att i stället ringa upp den jourhavande läkaren.
Är det inte konstigt att den jourhavande läkaren trots tre samtal till 23-åringen, där han inte får svar, avslutar ärendet och inte åker till platsen?
– Läkaren tillhör landstinget och vi undersöker inte hans agerande. Den läkaren var inte knuten till SOS Alarm.
Vad är det då som inte har fungerat?
– Det som inte har fungerat är informationsöverlämningen. Sköterskan har inte gett läkaren alla uppgifter.
Hur skulle ni själva ha gjort i en situation där en vårdsökande med andningsproblem plötsligt inte svarar i telefon?
– Om vi inte får tag på någon, som visar just de symptom som mannen i det här fallet hade, då ska vi skicka en ambulans.
Hur snabbt borde ambulansen ha skickats?
– Redan tidigt i intervjun så finns indikationer som gör att om man hade följt vårt beslutsstöd så borde en ambulans ha skickats. När det gäller andning, medvetande cirkulation är hotat så är det en allvarlig indikation på att man är allvarligt sjuk och då ska en ambulans skickas ut. Jag skulle säga att en ambulans skulle ha skickats under den första minuten.
Johan Hedensiö säger också att det visserligen finns en begränsning i hur många ambulanser som SOS har tillgängliga, omkring 1.000 över hela landet, och att SOS operatörer inte alltid har samma åsikt som den som söker hjälp och anser att han eller hon har ett akut behov av ambulans.
– Men det handlar absolut inte om att vi gör några ekonomiska avväganden, säger han. Vi har ingen ekonomisk vinning av att inte skicka en ambulans.
Den sköterska som tog emot samtalet jobbar inte längre kvar på SOS Alarm. Han varslades enligt Johan Hedensiö när den interna utredningen visade på "så allvarliga avvikelser" att man inte längre kunde ha kvar sköterskan.
När bestämde ni er för detta?
– Det var innan händelsen kom ut i medierna för en vecka sedan.