Psykakuten på S:t Göran är den enda psykiatriska akutmottagningen i hela Stockholms län och har ett upptagningsområde på två miljoner människor – utan konkurrens den största, och tyngsta, i landet. Hit kommer de sjukaste, och hit kommer även de som inte råkar vara hemma – turister, personer på flykt och vift och som brutit ihop på Arlanda och T-Centralen.
På intagningsavdelningen finns fjorton platser. Ytterligare sex sju bäddar kan ordnas. Korridoren är kal. I den gemensamma matsalen och dagrummet sitter några patienter framför friidrotts-VM. Bakom glasväggen till rökrummet röker någon. Ett anslag talar om att inget brännbart får tas med in dit.
– Rökrum finns ingen annanstans, men här har vi tagit ifrån människor så mycket, och de mår ofta så dåligt … de får inte heller gå ut och röka, säger Deanne Mannelid, akutmottagningens chef här.
Hon tänker en stund innan hon fortsätter:
– Det är etiskt jättesvårt med tvångsvård. Det är något oerhört för en vuxen människa att någon annan bestämmer: ”Nej, jag öppnar inte dörren, nej, du får inte gå ut och köpa en kopp kaffe.” Det är klart att det upplevs som ett övergrepp.
Deanne Mannelid tycker att svensk tvångsvård över lag fungerar väl. Hon säger att akutmottagningen är mycket lugnare än vad många föreställer sig. Överläkare Margareta Sidén, som också hade kontakt med Anna Odell, säger att bältesläggning bara görs när det är absolut nödvändigt:
– Men när man känner att det kommer att smälla snart och börjar bli hotfullt måste man göra något. Psykotiska patienter tror ofta att personalen är där för att döda dem, och slåss för sina liv. Ibland kan det vara bra att skicka fram den minsta, sötaste lilla sköterskan som inte känns hotfull – vågar vi inte det är det kanske bättre med ett antal stora killar, så att patienten känner att det inte är någon idé att slåss. Då slipper vi en massa våld. Men vi strävar givetvis efter att få en god relation med patienten.
Väl i bälte får många, liksom Odell, en injektion med lugnande medel.
Antalet sökande till akuten på Kungsholmen ökar. År 2007 kom 11.800 personer dit, året därpå 14.600. Ett vanligt dygn söker ett femtiotal personer hit. Flertalet stannar högst ett dygn, och slussas sedan vidare till avdelningar runt om i länet. När någon inte vill stanna kvar men bedöms må för dåligt för att gå hem skriver läkaren ett vårdintyg, vilket innebär att patienten kan behållas på mottagningen mot sin vilja. Det görs för tio femton procent av de sökande.
De tvångsåtgärder som får användas av vården – bältesläggning, avskiljning (isolering), tvångs-medicinering – är sedan länge rapporteringspliktiga till Socialstyrelsen på kvartalsbasis. Bältesläggning som varar över fyra timmar och avskiljning över åtta timmar ska dessutom rapporteras individuellt och omedelbart.
Detta har inte fungerat på många år. De register som har funnits sedan 1992 har varit usla.
Många kliniker har struntat i att rapportera, andra har gjort det bristfälligt. Enligt Monica Ladfors på Socialstyrelsen var det först i början av 2000-talet som systemets brister uppmärksammades.
Trots en lagstadgad rapporteringsskyldighet har ingen alltså vetat hur vanliga tvångsåtgärderna har varit eller hur omständigheterna kring dem sett ut.
– Det har varit totalt upp till klinikerna. Om en klinik rapporterar 200 bältesläggningar går det inte att veta om det är en och samma patient, eller hundra. Det sägs att det finns kliniker som satt i system att bälteslägga i drygt tre timmar, släppa upp en stund och lägga i bälte igen, för att undgå fyratimmarsgränsen. Men det är ingenting vi har möjlighet att kontrollera, säger Monica Ladfors.
Vid en verksamhetstillsyn i södra Sverige som gjordes upptäckte Socialstyrelsen att journalföring och dokumentation ofta var så dålig att det var omöjligt att avgöra om tvångsåtgärderna var berättigade. Av det tjugotal kliniker som granskades skötte endast en dokumentationen korrekt. På hälften fungerade det hjälpligt. Man kunde även se stora regionala skillnader utan annan förklaring än att olika vårdkulturer utvecklats.
I januari i år infördes ett nytt, mer ändamålsenligt register, men det dröjer något år innan uppgifterna som rapporteras dit går att analysera.
– Det är allvarligt att tvångsvården inte har varit genomskinlig. När en människa berövas sina medborgerliga fri- och rättigheter med stöd av lagen måste vi vara säkra på att den vård som ges är god, säger Anders Printz, enhetschef på Socialstyrelsen.
Han betonar att även det som sker inom lagens ramar kan upplevas som kränkande och skrämmande för patienten.
Inom slutenvården finns i dag runt 4.000 platser, och beläggningsgraden kan beskrivas med ett ord: fullsmockat. Över hälften tvångsvårdas eller är rättspsykiatriskt dömda, en andel som har ökat till följd av att slutenvårdsplatserna har blivit färre. Det finns plats bara för de allra sjukaste. Läkare har vittnat om att patienter som egentligen är för sjuka för att åka hem skrivs ut på grund av platsbrist.
– Debatten handlar ofta om kriterier för tvångsvård, men det är också viktigt vad som händer när man väl är där, säger Ingemar Engström, professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Örebro läns landsting, och som lett flera forskningsprojekt kring tvångsvården.
– Åtgärderna måste vara motiverade inte bara psykiatriskt och juridiskt, utan också etiskt. Men vårdpersonalen är sällan särskilt van vid att tänka så.
Många patienter är tacksamma över den vård de har fått – och som i många fall har räddat deras liv. Det är också väl belagt att psykvårdspersonalen tycker att det är vidrigt att tvingas tillgripa våld, till exempel vid bältesläggningar. Men DN talar även med personer som berättar om övervåld och ett överlägset bemötande.
– Doktorn tog mina armar i ett grepp bakom mig och sparkade mig i baken. Jag tappade fotfästet, och två andra personer tog mina ben. Läkaren slog mitt huvud mot dörrposten. De drog ned mig på golvet, och drog ned byxor och trosor och gav mig en spruta, säger en kvinna som kommit in med ambulans efter ett tredje självmordsförsök.
– Jag väger 47 kilo. Varför behövde de vara så många? Jag hade inte ätit eller druckit på flera dygn och tagit massor av tabletter. Ingen frågade hur jag mådde eller om jag ville ha ett glas vatten. Jag mådde så dåligt men fick bara mediciner.
Ett par dagar senare upprepades våldet då kvinnan skulle läggas in.
– Jag ville hem, jag skrek och grät och gjorde motstånd. De var fem sex personer, de nöp mig hårt i vristerna och vred mina handleder. Jag fick stora blåmärken. När min man såg skadorna åkte han raka vägen till polisen.
I Stockholmsområdet finns sedan några år ”brukarråd”, där personer med lång patienterfarenhet deltar i utvecklingsarbetet. Huddinge har ett särskilt projekt med syfte att förebygga hot och våld, och sedan år 2005 arbetar före detta patienter som konsulter och föreläser om sina erfarenheter för vårdpersonal.
En av konsulterna är Henrik Söder. Han insjuknade i schizofreni första gången för trettio år sedan.
– Det handlar mycket om bemötande, och om hur viktigt det är för en patient att få veta vad som ska hända, att bli behandlad med respekt. Som en människa.
Han har tvångsvårdats i många och långa omgångar, och berättar om upprepade självmordsförsök och änglavakt. När han fick barn fick hans liv mer styrsel och han kunde med medicin vara symtomfri i över femton år.
– Sedan slutade jag medicinera i smyg – men blev snart vansinnigt sjuk.
Nu hanterar Henrik Söder sin sjukdom med livsstilsvanor och medicin. Han är jur kand och arbetar som konsult på halvtid.
– Många tror inte att man minns vad som har hänt efter en psykos, men det gör man. Jag minns kristallklart hur intagningar har gått till, och vilka vanföreställningar jag har haft. Nu senast trodde jag att katten var en rysk spion.
Henrik Söder är kritisk till hur tvångsvården kan fungera, men upprepar att han aldrig hade varit vid liv utan den.
Reaktionerna på Anna Odells projekt var många och starka bland såväl vårdpersonal och psykvårdpatienter som konstskribenter och allmänhet.
– Jag tycker att psykiatrin har reagerat märkligt, säger hon. Jag förstår att man blir arg när man blir lurad, men man kan tänka sig att de när ilskan har lagt sig kunde vända, och börja diskutera något som är så slutet. Kanske kunde de ta chansen att förklara hur de jobbar och om det beror på bristande resurser.