En 32-årig psykiskt funktionshindrad man i Uppsala avled av syrebrist sedan kommunens vårdare suttit på honom.
Ingen åtalades för händelsen, men flera myndigheter tycker att fallet borde ha gått till domstol.
En kväll i november 2006 blev den funktionshindrade mannen arg på en annan person på Uppsala kommuns boende. Han gick in på sitt rum och började bita sig i ytligt i armen.
En vårdare kom då in, lade ner mannen på mage i sängen, satte sig grensle över stjärten och bröt upp armarna på ryggen i fem-tio minuter. 32-åringen fick andningssvårigheter och fördes till sjukhus där han dödförklarades.
Rättsläkaren fann att han avlidit av så kallad lägesbetingad syrebrist av trycket mot ryggen, samt av ökat syrebehov på grund av uppjagat sinnestillstånd.
Sveriges Televisions Uppdrag granskning rapporterar att metoden, så kallad nerläggning, enligt lagen bara får användas när någons liv och hälsa hotas.
Ändå lades förundersökningen om vållande till annans död ned mot vårdaren. Och när 32-åringens mamma överklagade detta kunde inte heller överåklagaren finna att vårdaren varit oaktsam.
Både Socialstyrelsen och länsstyrelsen i Uppsala tycker det vore principiellt viktigt om ärendet avgjorts i domstol.
Svensk polis började bli mycket försiktig med långa nerläggningar efter uppmärksamheten kring Osmo Vallos död vid ett polisingripande i Karlstad 1995. Också han avled av lägesbetingad syrebrist.
Uppdrag granskning visar dock att metoden varit utbredd mot psykiskt funktionshindrade i Uppsala kommun. I ett fall hölls en man nedbrottad på mage i tre timmar och 45 minuter.
Kommunen har bett en funktionshindrad flicka med familj om ursäkt. I sju år vistades flickan på ett korttidsboende där hon ett 60-tal gånger brottades ned och hölls fast mot golvet, ofta som bestraffning när hon inte gjorde som hon blev tillsagd.
Flickan, som är hjärtopererad, var tio år när det började. Flera gånger kissade hon på sig av behandlingen.
Men Birgitta Fahlgren Sylvén, chef för stöd till funktionshindrade i Uppsala kommun, förkastar inte metoden. Hon hänvisar i stället flera gånger till att flickan utvecklats positivt.